Lymph Node Management, Schilddrüsenkrebs in Lymphknoten.

Lymph Node Management, Schilddrüsenkrebs in Lymphknoten.

Lymph Node Management, Schilddrüsenkrebs in Lymphknoten.

Lymph Node Management in Schilddrüsenkrebs

Das Ergebnis der Behandlung Schilddrüsenkrebs, hängt von einer Anzahl von verschiedenen Faktoren ab: der Art von Schilddrüsenkrebs (zB PTC, FTC, MTC, usw.), dem Ausmaß der Erkrankung in der Schilddrüse und außerhalb, und das Vorhandensein von Lymphknoten und entfernte Metastasen (Sekundäreinlagen).

Lymphknotens Chirurgie beinhaltet die Entfernung der Lymphknoten im Hals (oder gelegentlich in der Brust) zwei Ziele zu erreichen: Heilung des Krebses und Prävention von durch Invasion verursacht Komplikationen Strukturen umgibt, wie der Luftröhre, Speiseröhre oder Recurrens.

Chirurgie ist die wichtigste Methode, um eine mögliche Heilung in Schilddrüsenkrebs zu erzielen, nicht nur für die Schilddrüsen selbst, sondern auch für die lokal betroffenen Lymphknoten. Radiojod-Behandlung kann ergänzen, aber nie Chirurgie als die beste Option in den Hals zu ersetzen, aber für weiter entfernte Metastasen im Allgemeinen Chirurgie wird nicht angezeigt.

Bei der Beurteilung der Qualität von Schilddrüsenkrebs-Management, höhere Volumen Chirurgen (die jedes Jahr eine Menge der Schilddrüsenchirurgie durchführen, wie ich) haben bessere Ergebnisse bei der erfolgreichen Entfernung von Krebserkrankungen, und haben eine geringere Komplikationsrate. Jüngste Untersuchungen legen nahe, dass der Prozentsatz Schilddrüsenrestaufnahme (Auf postoperativen radioaktivem Iod-Scanning) und das Lymphknoten-Verhältnis (Anzahl der beteiligten Knoten über insgesamt Knoten entfernt) sind direkt mit dem Risiko von Schilddrüsenkrebs Rezidiv und Mortalität. Je höher die Aufnahme, oder das Verhältnis, desto höher das Risiko eines erneuten Auftretens.

Website von Lymphknotenmetastasen

Die am häufigsten beteiligten zentralen Lymphknoten in Schilddrüsenkrebs sind die Knoten vor dem Larynx und der Trachea sowie die Knoten auf jeder Seite der Luftröhre, die alle Teil der Ebene VI Knotengruppe sind.

Lymphknotenmetastasen in der zentralen Kammer kann bei der Präsentation in etwa 35% der Patienten vorhanden sein. Sie sind schwer zu diagnostizieren präoperativ aufgrund der reduzierten Fähigkeit von Ultraschall zu abnormal Knoten vor thyroidectomy identifizieren, und auch erfahrene Chirurgen sind nicht gut zu identifizieren beteiligten Knoten durch Inspektion während des Betriebs (lt; 50% Erfolgsrate). Dies hat zu der Idee der prophylaktischen zentralen Halsdissektion geführt, aber es bleibt umstritten.

Diese klinisch nicht diagnostiziert Lymphknotenbefall in der Tat scheint nur minimale Auswirkungen auf die postoperative Thyreoglobulinspiegel, lokale Rezidivraten oder langfristige Überleben zu haben. So gibt es wenig Konsens darüber, ob eine prophylaktische zentrale Halsdissektion tun (PCND) geeignet ist, wenn die Lymphknoten sind nicht offensichtlich beteiligt.

Allerdings ist die Website der meisten “Lokalrezidiv” wird nun persistent Krankheit zu sein in der paratracheal (Stufe VI) Lymphknoten erkannt. Eine aktuelle Multizenterstudie zeigt eine 4-fache Verringerung der Gefahr einer Notwendigkeit einer erneuten operativen Eingriff mit PCND. So im Allgemeinen werden die meisten Patienten empfohlen werden PCND in papillären Krebs zu haben, mehr als 1 cm groß.

Auf der anderen Seite gibt es wenig Argument, beteiligt Lymphknoten sollten durch formale Halsdissektion entfernt werden, basierend auf den chirurgischen Fächern in den Hals und oberen Brustbereich (Mediastinum) (Abb. 1). Lymphknoten ‘‘Zupfen’’ oder ‘‘Beeren pflücken’’ nur die Entfernung der klinisch beteiligten Knoten beteiligt, sondern als ein vollständiges Kompartiment Knotengruppe wird nicht empfohlen.

Eine zentrale Halsdissektion beinhaltet umfassende Entfernung aller dieser Stufe VI Knoten, obwohl dies eine Seite nur beschränkt werden kann.

Papilläre Krebs (PTC)

Etwa 10–15% der Patienten mit niedrigem Risiko papillären Krebs (PTC) entwickeln tastbar Lokalrezidiv in den Lymphknoten des Halses, und bis zu 60% bei Patienten mit hohem Risiko Krankheit. Allerdings tritt Lymphknoten Rezidiv in weniger als 1% der Patienten mit mikropapillären Krebs (lt; 1 cm). Metastasen in diesen Halslymphknoten entfallen 75% der gesamten Wiederholung im Nacken.

Bis zu 35% der Patienten mit Lymphknotenmetastasen entweder radiographisch oder bei Betrieb in der mittleren Kammer, obwohl die klinische Bedeutung dieser bleibt umstritten. Nodal Beteiligung Erkennung ist auch schlecht, entweder klinisch oder bei Ultraschalluntersuchung und sogar intraoperative Inspektion unzuverlässig ist, wie Metastasen in 23-81% mikroskopisch klein sind. Das heißt, eine große Anzahl von klinisch negativen Knoten tatsächlich positiv auf die Histopathologie.

Es gibt derzeit keine Stufe 1 Beweise dafür, dass selbst zervikalen Knoten Krankheit, die das Überleben verschlechtert. Es gibt einige höhere Risikogruppen, die ein schlechteres Überleben tun haben jedoch: Alter gt; 45 Jahre, Lymphknoten größer als 3 cm, und extranodal Tumorausdehnung.

Es ist allgemein, dass die chirurgische Entfernung von grob akzeptiert beteiligt Lymphknotenerkrankungen sollten durchgeführt werden, da es Rezidiven verringert und erhöht das Überleben. Die Rolle der Routine Lympknotendissektion jedoch ist umstrittener. Überwachung mit den empfindlicheren Techniken der Serum Thyroglobulin Messung und hochauflösenden Ultraschalls hat Lymphknotenmetastasen geführt früher und häufiger erfasst wird.

Routine prophylaktische Halsdissektion

Routine zentral Hals Lymphknotendissektion kann ohne erhöhten Morbidität durchgeführt werden und der unteren 6-Monats-stimulierte Niveaus Thyreoglobulins erreichen können, wenn sie mit totaler Thyreoidektomie allein verglichen. Es senkt die Rezidivrate und kann das Überleben zu erhöhen, und ermöglicht auch eine genaue pathologische Beurteilung der Lymphknotenstatus, die selektiver Verwendung von radioaktivem Jod kann zu ermöglichen. Darüber hinaus Chirurgie für die erneut auftretende Erkrankung in den Hals trägt ein viel höheres Risiko einer Beschädigung des Recurrens und Epithelkörper.

Das Studium an der Royal North Shore Hospital in Sydney durchgeführt hat gezeigt, dass die stimulierten Thyreoglobulinspiegel deutlich niedriger waren vor Radiojod-Ablation (15,0 im Vergleich zu 6.6ng / ml, p = 0,025) für diejenigen, die eine prophylaktische zentralen Knoten Dissektion mit, Erstausbildung und die Rate der erneuten operativen Eingriff in der zentralen Kammer war signifikant geringer (1,5 gegenüber 6,1%, p = 0,004). Die berechnete Anzahl der CND Verfahren erforderlich, um eine zentrale Kammer Reoperationen 20 war zu verhindern.

(; 10mm gt) PTC Aus diesen Gründen Routine ipsilateral Ebene VI Lympknotendissektion, zusätzlich zu Thyreoidektomie, ist für die Behandlung von klinisch signifikanten empfohlen. Nachdem alles gesagt, dass es jedoch wenig randomisierte, prospektive Studie Daten ist den Vorteil der Routine mittleren Kammer Halsdissektion zu unterstützen.

Routine seitlich jedoch Knoten Dissektion Fach ist nicht gerechtfertigt, es sei denn die Lymphknoten klinisch beteiligt sind. Wenn Lymphknoten im seitlichen Fach beteiligt sind, einschließlich einer funktionellen Halsdissektion Knoten in Ebenen beteiligt II–V durchgeführt. Es gibt selten eine Rolle für radikale Neck-Dissection. Wenn Invasion in aggressiven Tumoren auftritt, wird ein radikaler Ansatz notwendig ist, zu opfern beteiligter Strukturen.

Es ist möglich, papillären Krebs zentralen Kompartiment Knoten und erscheinen zuerst in der seitlichen Kammer auszulassen, in bis zu 20% der Patienten. Dies ist in der Regel in der Stufe III oder II, und wird häufig auch mit oberen Pol Tumoren, einzelne primäre Tumoren und der kleinen (lt; 1 cm) Tumoren. Allerdings überspringen Metastasen sind unberechenbar und ihre klinische Bedeutung ist unklar.

Wenn lateralen Knoten nicht beteiligt sind, gibt es erhebliche Kontroversen. Viele würden einen gefrorenen Abschnitt von einem oder zwei Knoten durchführen und, wenn sie negativ ist, auch in Ruhe lassen. Dies ist nun die am häufigsten verwendete Ansatz. Patienten, die älter als 55 Jahre und solche mit großen oder reichlich metastatischen Knoten eher rezidivierenden Knoten in zuvor seziert Abteilen zu entwickeln, so besondere Sorgfalt in diesen Gruppen genommen werden.

Im Gegensatz zu der zentralen Kammer, wo Wieder Exploration jedoch schwierig ist, wieder Exploration des Seitenteils des Halses ist nicht so problematisch und lebenswichtigen Strukturen mit minimaler Morbidität konserviert werden.

Follicular Krebs (FTC)

Anders als in papillären Krebs, Lymphknoten in FTC tragen keine unabhängige negative Auswirkungen auf das Überleben. In FTC werden Lymphknotenmetastasen mit Fernmetastasen assoziiert, die eine schlechtere Prognose trägt und ist der wichtigste Faktor für das Überleben. Aus diesen Gründen gibt es keine Anzeichen für Routine Lympknotendissektion in FTC oder Hurthle Zellkrebs.

Medulläre Krebs (MTC)

Zum Zeitpunkt der Diagnose bis zu 20% von MTC Patienten Fernmetastasen entwickelt. Lymphknotenmetastasen können mit primären Tumoren so klein wie 5 mm auftreten. Fernmetastasen können mit Primärtumoren nur 10 mm im Durchmesser auftreten.

Mittel- und Seiten Beteiligung der Lymphknoten auf der gleichen Seite des Halses tritt ebenso oft, aber es gibt eine starke Korrelation zwischen der Zahl der Zentralknoten beteiligt und die Wahrscheinlichkeit der seitlichen Knoten Beteiligung. Ein bis drei beteiligten zentralen Knoten erhöht die Wahrscheinlichkeit der beteiligten Knoten in der ipsilateralen Hals 10-77%, und vier oder mehr positive zentralen Knoten zu erhöhen, dies zu einer 98% igen Chance.

Sowohl familiären und sporadischen MTC-Typ sollte Routine Dissektion von Knoten in dem zentralen Teil des Halses Gesamt thyroidectomy und mindestens Abtastung der seitlichen Knoten. Wenn zentralen Knoten beteiligt werden dann zumindest die laterale Kompartiment auf der Seite des Primärtumors sollte auch seziert werden. Die Präparation des Halses sollte sorgfältig sein und es gibt keine Rechtfertigung für jede Form von ‘Beeren pflücken’. Die wichtigsten Strukturen des Halses sollte skelettiert und Mikrodissektion Techniken werden sollte gefördert werden. Allzu oft erneut auftretende Erkrankung entsteht entweder im zentralen Teil des Halses oder seitlich, aufgrund unzureichender primären Lymphknoten-Clearance. Thymectomy sollte auch regelmäßig durchgeführt werden, wie metastatischen Krankheit oft vorhanden ist.

Für die kontralaterale Hals und Mediastinum, erhöht das Risiko der Verwicklung mit der Größe des Tumors, mit multifokalen MTC in der Schilddrüse und mit der Anzahl der beteiligten Zentralknoten. Wenn es 10 oder mehr positive zentrale Knoten die Gefahr von kontralateralen Lymphknotenmetastasen erreicht 77% und Zergliederung des zentralen und beide Seitenfächer erforderlich.

Bei Patienten mit rezidivierenden Erkrankung, sollten weitere chirurgische Exploration in Betracht gezogen werden, aber es ist selten in diesen Patienten eine nicht nachweisbare Calcitonin zu erreichen. Die Verwaltung einer anhaltend erhöhten Calcitonin nach der Operation ist ein schwieriges Problem. Es gibt wenig Hinweise darauf, dass mit leicht erhöhten Calcitonin auf Patienten reoperating Überleben verbessert. Die Krankheit ist oft recht träge und Patienten können mit ihrer Krankheit für viele, viele Jahre leben.

In klinisch manifesten MTC, ist eine systemische Erkrankung häufig. Bei Patienten, die erhöhte Calcitonine aber okkulten Krankheit, Laparoskopie, Knochen Scan, MRI, FDG-PET-Scanning und Angiographie und venösen Probenahme haben alle etwas beitragen erwogen jede erneute Operation zu helfen, zu planen.

Selbst bei umfangreichen Lympknotendissektion, nur 60% der node-negative und 10% der node-positive Patienten geheilt werden. Trotzdem ist die Gesamtprognose immer noch bemerkenswert gut bei etwa 85% bei 10 Jahren.

Copyright © 2010-16, Herr Bill Fleming. Alle Rechte vorbehalten.

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