Mohs Micrographic Chirurgie — amerikanische …

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Mohs Micrographic Chirurgie

GLEN M. BOWEN, M. D. GEORGE L. WEISS, JR. P.A.-C. M.S.P.H. PH.D. und JOHN W. GERWELS. M. D. University of Utah School of Medicine. Salt Lake City. Utah

Am Fam Physician. 2005 1. September; 72 (5): 845-848.

Mohs mikrographische Chirurgie ist ein Ansatz zur Hautkrebsentfernung, die höchsten Heilungsraten erreicht werden soll und die Größe der Wunde und damit Verzerrungen an kritischen Stellen wie Augen, Ohren, Nase und Lippen zu minimieren. Mohs mikrographische Chirurgie ist ein zweistufiger, am selben Tag Verfahren mit örtlicher Betäubung durchgeführt. Es handelt sich um histologisch bestätigt klar die Margen auf Gefrierschnitten des Tumors in Stufen zu entfernen und durch den resultierenden Mangel Adressierung. Optionen für die Heilung umfassen zweite Absicht, einen primären Verschluss, lokale Klappen, Interpolation Klappen und Transplantaten. Größere Tumoren können Weisung für die rekonstruktive Chirurgie erfordern. Mohs mikrographische Chirurgie ist die Behandlung der Wahl für Hauttumoren in kritischen Stellen, ob groß oder rezidivierenden Tumoren, Tumoren in Websites der Strahlentherapie und Tumoren mit aggressiven histologischen Merkmale.

Mohs mikrographische Chirurgie ist ein wichtiger Fortschritt in der Behandlung von ausgewählten Hautkrebs, insbesondere mit hohem Risiko Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom, sondern auch viele andere Arten von Hauttumoren als auch. 1941 beschrieben Frederick Mohs eine chirurgische Technik, die er für die stufenweise Entfernung von Hautkrebs entwickelt hatte, in situ Fixierung der kutanen tissue.1 Nach der Fixierung unter Verwendung exzidiert Mohs den Krebs und schneiden horizontalen Abschnitte von der Unterseite der Gewebeprobe für die mikroskopische Betrachtung. Die horizontale Schnitte für eine vollständige Prüfung der peripheren Tumorränder erlaubt, wie auf der vertikalen Standard Schnitte gegenüber, die nicht Kontinuität einer 360-Grad-Umfangs Rand erzeugen.

Obwohl viele Verfeinerungen wurden Mohs gemacht&# X2019; Original-Technik sind die beiden Hauptziele der gleiche: alle Tumor Wurzeln zu entfernen, so genau wie möglich durch histologisch bestätigt negativen Margen, und die kleinste mögliche Fehler zu erstellen, indem Sie durch den Tumor unbeteiligt Gewebe zu schonen. Mohs mikrographische Chirurgie minimiert Raten Tumorrezidiv; reduziert die Größe der chirurgischen Defekte; ermöglicht cosmesis; und erhält die Funktion der Augenlider, der Nase, der Kommissur des Mundes, und die Ohren.

Verfahren

Die meisten Patienten, die für Mohs mikrographische Chirurgie bezeichnet werden, werden auf ambulanter Basis mit örtlicher Betäubung behandelt. Gelegentlich wird die orale Sedierung gegeben. Der Prozess beginnt mit Kürettage jeglicher Resttumor, der nach der Biopsie beibehalten haben. Resttumor im Allgemeinen ist weich und erinnert wenig Widerstand gegen die Kürettage. Die präoperative Grenzen kann besser mit diesem einfachen ersten Schritt vorhergesagt werden.

Der sichtbare Tumor wird dann ausgeschnitten, in der Regel mit 2-mm Ränder der normalen Haut. Alle Proben werden mit farbigen Farbstoff markiert Orientierung zu spezifizieren. Gemäß der Konvention der 12 o&# X2019; Uhr-Position ist in der Regel kranial und der 6 o&# X2019; Uhr-Position wird nach kaudal (Abbildung 1a). Hämostase ist mit Elektrokauterisation erhalten werden, und eine temporäre Verband angelegt wird.

Mohs mikrographischer Operationstechnik. (A) Das sichtbare Tumor kürettiert (nicht dargestellt) und dann mit einem Skalpell entfernt. Vereinbarungsgemäß wird die cephalad Orientierung als 12 o gekennzeichnet&# X2019; Uhr-Position. Vier stilisierte, abgetrennte Tumor Wurzeln sind hier dargestellt, aber würde mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sein. (B) Die ausgeschnittene Probe wird flachgelegt und in horizontalen Abschnitten von der Unterseite in Richtung der Oberfläche in Scheiben geschnitten. Die horizontalen Abschnitte zeigen Resttumor in vier Schwerpunkte. (C) Der Chirurg wieder auf den Patienten und entfernt Seiten mit einer zweiten Schicht, wie sie in der purpurroten Einschnittslinie angedeutet ist.

Mohs mikrographischer Operationstechnik. (A) Das sichtbare Tumor kürettiert (nicht dargestellt) und dann mit einem Skalpell entfernt. Vereinbarungsgemäß wird die cephalad Orientierung als 12 o gekennzeichnet&# X2019; Uhr-Position. Vier stilisierte, abgetrennte Tumor Wurzeln sind hier dargestellt, aber würde mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sein. (B) Die ausgeschnittene Probe wird flachgelegt und in horizontalen Abschnitten von der Unterseite in Richtung der Oberfläche in Scheiben geschnitten. Die horizontalen Abschnitte zeigen Resttumor in vier Schwerpunkte. (C) Der Chirurg wieder auf den Patienten und entfernt Seiten mit einer zweiten Schicht, wie sie in der purpurroten Einschnittslinie angedeutet ist.

Das Gewebe wird in gefrorene horizontalen Abschnitte in einem intraoffice Labor hergestellt. Die Mohs Chirurg untersucht die Proben mikroskopisch (Abbildung 1b) und markiert alle positiven Tumorränder auf einer Karte den Umfang und die Form der Brutto Probe zu nähern gezogen. Das histologische Verarbeitung und mikroskopische Analyse dauern etwa 45 Minuten, wonach mehr Gewebe in die Tumor-positive Bereichen abgetastet wird, erforderlich, wenn (Figur 1c). Das Verfahren wird wiederholt, bis negativen Margen bestätigt werden. Im Durchschnitt werden zwei Stufen erforderlich ist, um die Mehrzahl der Tumoren zu entfernen.

Sobald negativen Margen überprüft wurden, analysieren Chirurgen den Defekt eine optimale Reparaturtechnik auszuwählen. Einige Läsionen sind kleine, flache, oder in Wölbungen und zu heilen, durch die zweite Absicht, oft mit sehr guten Ergebnissen. Viele Mängel sind größer und tief genug, dass ohne Reparatur, Funktionsbeeinträchtigung führen kann (z Einziehen eines Augenlids, Ansicht eines Nasenflügel, Verzerrung eines commissure des Mundes). In diesen Fällen haben Chirurgen viele rekonstruktiven Optionen, aus denen, einschließlich Primärverschluss, lokale Klappen (2a und 2b) oder Transplantate zu wählen. In einigen Fällen sind die Fehler schwerwiegend genug, dass der Patient muss für die rekonstruktive Chirurgie unter Vollnarkose durchgeführt bezeichnet.

Das Basalzellkarzinom Biopsiestelle. (A) Die präoperative Aussehen. (B) Defekt nach Mohs mikrographischer Chirurgie. (C) Reparatur-Service mit einer Drehklappe. Die Platzierung einer Drain war nötig wegen des übermäßigen sekundär zu Thrombozytopenie Blutungen.

Das Basalzellkarzinom Biopsiestelle. (A) Die präoperative Aussehen. (B) Defekt nach Mohs mikrographischer Chirurgie. (C) Reparatur-Service mit einer Drehklappe. Die Platzierung einer Drain war nötig wegen des übermäßigen sekundär zu Thrombozytopenie Blutungen.

Vorteile

Es gibt mehrere Vorteile eines mikrographischer chirurgischen Ansatz für die Behandlung von Hautkrebs zu nehmen. Erstens ist Mohs mikrographische Chirurgie die effektivste Methode der häufigsten Art von Hautkrebs zu beseitigen, Basalzellkarzinom, 2 mit einem Fünf-Jahres-Heilungsrate von 99 Prozent.3 der gleiche Arzt die Doppelfunktion des Chirurgen und Pathologen steigt führen zu müssen die Genauigkeit der Tumorlokalisation und intraoperative Interpretation von Risiken auf Basis von histologischen Subtypen während der Operation auftreten. Indikationen von aggressiveren Tumorverhalten, wie perineuralen Invasion kann der Chirurg führen großzügigere Margen an bestimmten Standorten zu nehmen.

Ein weiterer Vorteil ist, dass Mohs mikrographische Chirurgie erspart Gewebe. Da die Mehrheit der Hautkrebserkrankungen an Kopf und Hals auftreten, unbeteiligte Gewebe zu erhalten ist von größter Bedeutung, vor allem rund um die Augen, Nase, Ohren und Mund.

Schließlich, im Vergleich zu anderen chirurgischen Techniken postoperativen Reparatur beteiligt, sind die Kosten der Mohs mikrographischer Chirurgie ähnlich der einfachen Exzision im Büro mit permanenten Abschnitt postoperativen Marge Kontrolle. Mohs mikrographische Chirurgie ist weniger teuer als Exzisionen mit intraoperativen Marge Steuerung mit Gefrierschnitten in einem privaten Büro oder in einem ambulanten chirurgischen facility.4 durchgeführt

Komplikationen

Mögliche Komplikationen von Mohs mikrographischer Chirurgie sind ähnlich denen in der ambulanten chirurgischen Einstellung erwartet (das heißt Narben, postoperativen Schmerzen, Blutungen, Hämatome, Klappe oder Graft-Nekrose und Wundinfektion). Vernarbung kann durch Auswahl eines Reparaturtechnik geeignet für die Größe der Wunde und der anatomischen Stelle minimiert werden. Die meisten Schmerzen nach der Operation Mohs mikrographischer ist minimal und kann mit oralen Analgetika gesteuert werden.

Blutungen und Hämatome können, vor allem mit lokalen Klappen und Transplantationen auftreten. Blutungskomplikationen durch assiduous intraoperative Blutstillung und gelegentlich durch die Anordnung eines temporären Drain unter größeren Klappen (Abbildung 2c) minimiert. Für Patienten, die Antikoagulantien, perioperative Absetzen dieser Medikamente ist nicht angegeben, 5, aber die Patienten müssen beraten werden, zu beschränken körperliche Aktivität während der ersten 48 Stunden nach der Operation zu minimieren das Risiko von Hämatomen zu empfangen.

Lappennekrose ist selten, aber mit schlechter Lappendesign, mit übermäßiger Wunde Spannung oder als Folge von Blutungen und Hämatome entstehen können. Lappennekrose kann auch bei Personen auftreten, die stark rauchen. Hauttransplantate werden häufig für einige Wochen bei Rauchern verzögert die Bildung von Granulationsgewebe in der Wunde vor der Reparatur Bett zu ermöglichen. Wundinfektion entwickelt sich in weniger als 3 Prozent der Patienten, 6 im allgemeinen etwa 48 Stunden nach der Operation auftritt, und in der Regel kann mit oralen Antibiotika behandelt werden.

Arten von Hautkrebs behandelt mit Mohs Micrographic Chirurgie

Mohs mikrographische Chirurgie wird nicht häufig verwendet Melanom zu behandeln, weil melanozytischen atypia schwierig ist, mit Gefrierschnitten zu beurteilen. Permanent in Paraffin eingebetteten Schnitten ergeben überlegen histologische Auflösung für die Beurteilung der melanozytischen atypia.

Im Jahr 2001 entfielen auf Nicht-Melanom-Hautkrebs für schätzungsweise 1 Million Krebserkrankungen in den Hautkrebs Konten Vereinigten States.7 für mehr als 50 Prozent aller Krebserkrankungen in den Vereinigten States.8 Patienten mit Basalzellkarzinome die meisten Empfehlungen für Mohs mikrographischer eine Operation zu erhalten, gefolgt von Personen mit Plattenepithelkarzinomen. Mohs mikrographische Chirurgie ist ein ausgezeichneter Ansatz für das Management von einer Vielzahl von anderen weniger häufige Hauttumoren, einschließlich Merkelzellkarzinom und Neubildungen von der Talgdrüse und Haarfollikel-Einheit oder von den Schweiß Spulen und Leitungen entstehen.

Nach einer Biopsie und das Vorhandensein eines Karzinoms durchgeführt wurde, wurde bestätigt, muss der Arzt den Tumor als geringes Risiko oder ein hohes Risiko zu klassifizieren. Low-Risk-Tumoren können in der Regel mit einfachen Techniken wie electrodesiccation und Kürettage, Kryotherapie oder fusiform Exzision behandelt werden. Eigenschaften von Hochrisiko-Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom, die für Mohs mikrographischer Chirurgie qualifizieren können in fünf Kategorien eingeteilt werden: (1) Tumoren in kritischen Stellen, (2) Tumoren von Größe, (3) Tumoren mit aggressiven Histologie, ( 4) Tumoren im immunsupprimierten Patienten und (5) Tumoren mit postoperativen beteiligt Margen oder klinisch nicht eindeutig Grenzen (Tabelle 1 9) .10 &# X2013; 15

Indikationen für Mohs Micrographic Chirurgie bei Patienten mit hohem Risiko Cancers

In kritischen Stellen wie die Augenlider, Nase, Ohren, Lippen, Finger und Genitalien, wo Gewebe verschont bleibt von größter Bedeutung ist, sind in der Regel Tumoren am besten mit Mohs mikrographischer Chirurgie behandelt. Das Risiko eines erneuten Auftretens und perineuralen Invasion steigt mit der Größe des Tumors, 16 und die einfacheren Therapieansätze sind oft unwirksam für größere Tumoren. Die Größe, bei der ein Tumor mit einem hohen Risiko eines erneuten Auftretens betrachtet wird, ist in Bezug auf seine Lage: ein Tumor von 6 mm oder mehr im Durchmesser auf der zentralen Fläche wird als hohes Risiko, da ein Tumor Abmessungen 20 mm oder mehr auf der Rückseite ( Tabelle 1 9) .17 Tumoren in einigen Orten, wie zum Beispiel die Augenlider, Nase, Ohren, Lippen, sind Kandidaten für die Chirurgie Mohs mikrographischer unabhängig von ihrer Größe.

Tumore mit aggressiven Histologie umfassen sklerosierende Basalzellkarzinome gemustert, die während einer faserigen Stroma verbreitet durch dünne Stränge Tumor gekennzeichnet sind. Ein sklerosierende Muster entsteht in Basalzellkarzinome aus drei Ursachen: spontane Entwicklung, eine frühere chirurgische oder destruktive Verfahren und Strahlenfibrose. Weitere Merkmale der aggressiven Histologie sind perineuralen oder perivaskuläre Invasion, Bereiche von Plattenepithelkarzinomen Differenzierung innerhalb eines Basalzellkarzinom und schlechte Differenzierung in einem Plattenepithelkarzinom. Immunsupprimierten Patienten neigen aggressivere Tumoren mit einer höheren Rezidivraten, insbesondere Plattenepithel-carcinomas.18 Mohs mikrographische Chirurgie ist immer eine Überlegung in dieser Population zu entwickeln.

Eine unzureichende Marge Kontrolle, ein weiteres Merkmal von Hochrisiko-Tumoren impliziert, dass der Arzt Schwierigkeiten hat, die Tumorgrenzen definieren, klinisch oder dass der Tumor herausgeschnitten wurde und die Margen sind histologisch positiv.

Empfehlungen

Eine Überweisung an einen Chirurgen, der Mohs mikrographische Chirurgie führt sollte einen Pathologiebericht, genaue Informationen über die Lokalisation des Tumors und eine kurze, relevante medizinische Geschichte. Manchmal hat der Chirurg Schwierigkeiten genau die Tumorstelle Ortung nach signifikanten Wundheilung nach einer Biopsie aufgetreten ist. Viele Patienten sind ältere Erwachsene, die Narben von früheren Behandlungen und schlechte Sicht haben, die es schwierig macht, für sie die ursprüngliche Biopsiestelle zu identifizieren. Ein Foto oder Zeichnung, die die anatomischen Stelle ausfindig kann helfen, dieses Problem zu vermeiden und die daraus resultierenden Verzögerungen bei der Behandlung.

Um einen lokalen Chirurgen finden, die Mohs mikrographische Chirurgie durchführen können, können Hausärzte konsultieren die &# X201C; Ärztesuche&# X201D; Abschnitt auf der Website des American College of Mohs Micrographic Chirurgie und kutane Onkologie unter: http: //www.acmmsco.org.

Die Autoren

GLEN M. Bowen, ist M. D. Assistant Professor in der Abteilung für Dermatologie an Huntsman Cancer Institute, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City. Dr. Bowen erhielt seinen medizinischen Abschluss an der University of Utah School of Medicine. Er absolvierte eine Residency in der Dermatologie an der University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, und ein Stipendium in der Mohs mikrographischer Chirurgie an der University of Utah School of Medicine.

GEORGE L. WEISS, JR. P.A.-C. M.S.P.H. PH.D. ist Professor und Direktor der öffentlichen Gesundheitsprogramme in der Abteilung für Familie und Präventivmedizin, Universität von Utah School of Medicine. Dr. White erhielt seinen Grad von der University of Utah School of Medicine.

JOHN W. GERWELS, ist M. D. in der privaten Praxis in Missoula, Mont. Dr. Gerwels war Professor in der Abteilung für Dermatologie an der University of Utah School of Medicine. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der University of Utah School of Medicine, und eine Residency in der Dermatologie an der Universität Texas der medizinischen Niederlassung bei Galveston abgeschlossen und ein Stipendium in der Mohs mikrographischer Chirurgie an der University of California, San Francisco, School of Medicine.

Adresse Korrespondenz zu Glen M. Bowen, M. D. Huntsman Cancer Institute, 2000 Circle of Hope, Salt Lake City, UT 84112. Nachdrucke sind nicht von den Autoren zur Verfügung.

Autor Offenlegung: nichts zu offenbaren.

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