Claudicatio intermittens, Claudicatio Behandlung.

Claudicatio intermittens, Claudicatio Behandlung.

Claudicatio intermittens, Claudicatio Behandlung.

Schaufensterkrankheit

Claudicatio intermittens ist der Schmerz das Kalb zu beeinflussen, und weniger häufig die Oberschenkel und Gesäß, ist, dass durch Bewegung und erleichtert durch Ruhe induziert. Schweregrad der Symptome variiert von leicht bis schwer. Claudicatio intermittens tritt als Folge von Muskel Ischämien während des Trainings durch Behinderung der arteriellen Strömung verursacht. Es ist ein häufiges Problem, mit einer Prävalenz von 0,6-10% 1, die signifikant mit dem Alter zunimmt. Fast ein Fünftel der Bevölkerung im Alter von über 65 Claudicatio intermittierende hat, 2 und, als Folge des demographischen Wandels in vielen entwickelten Ländern ist die Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung wahrscheinlich dramatisch in den nächsten 20 Jahren steigen.

Zusammenfassung Punkte

Claudicatio intermittens ist eine häufige Erkrankung und in den meisten Fällen leicht diagnostiziert

Es ist mit einem signifikant erhöhten Risiko des Todes von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Nur ein kleiner Anteil von Patienten mit Claudicatio erfordern Revaskularisation

Die wichtigste Behandlung Ziel ist es, das Risiko der Sterblichkeit von kardiovaskulären Ereignissen zu reduzieren

Raucherentwöhnung, die Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes, und die Verschreibung von Statinen und gerinnungshemmende Medikamente sind Schlüsselelemente zur Behandlung des Leidens

Übung, Angioplastie und Bypass-Operation kann Symptome der Claudicatio verbessern

Claudicatio intermittens hat einen negativen Einfluss auf verschiedene Aspekte der Lebensqualität 3 und zu den betroffenen Menschen die Möglichkeit, weiter zu arbeiten. Die sozioökonomischen Auswirkungen wurde nicht bewertet, sondern ist wahrscheinlich beträchtlich sein. haben die Menschen mit Claudicatio intermittens Noch wichtiger ist, ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko. viele Menschen mit der Bedingung jedoch nicht abstimmen, einen Arzt, und oft Ärzte sind sich nicht bewusst, dass ihre Patienten die Bedingung haben. w1 Eine frühzeitige Diagnose und Risikofaktor Kontrolle des Hausarztes ist entscheidend, um die Sterblichkeit mit Claudicatio assoziiert zu verringern. Diese Bewertung stellt aktuelle Wissen über die Diagnose, natürlichen Verlauf und das Management von Claudicatio intermittens.

Suchstrategie

Ich suchte die Cochrane Library für relevante systematische Übersichten auf das Management von Claudicatio intermittens und gebrauchte Klinische Evidenz klinisch relevanten Nutzen und Schaden von verschiedenen Behandlungen zu beurteilen. Ich führte Medline sucht relevante Bewertungen auf den natürlichen Verlauf, Diagnose und Behandlung der Erkrankung zu finden.

Wer bekommt es?

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Atherosklerose ist die zugrundeliegende Pathologie bei Claudicatio intermittens. Zigarettenrauchen ist bei weitem der stärkste Risikofaktor für die Entwicklung peripherer Arteriosklerose und Claudicatio intermittens (Abb 1 &# X200B; 1)), wodurch das Risiko mindestens dreifachen, und je höher die Anzahl der Packungen pro Jahr Je schwerer die Krankheit. 4 Weitere wichtige Risikofaktoren sind zunehmendes Alter, 5-Diabetes, 6 Hypertonie, Hyperlipidämie 4, w2 und Hyperhomocysteinämie. w3 Bei jüngeren Patienten Schaufensterkrankheit kann durch Erkrankungen wie Arteria poplitea Einklemmung, w4 zystische adventitiellen Krankheit, W5 fibromuskuläre Dysplasie, W6 und externe Kompressionssyndrome (die auftreten, in hoher Intensität Sportler wie Radprofis) verursacht werden. W7

Fig. 1 Auswirkungen verschiedener Risikofaktoren auf die relative Risiko für die Entwicklung von Claudicatio intermittens 4 6 w2 w3

Wie wird die Diagnose gestellt?

Die Diagnose der Claudicatio intermittens basiert auf einer klassischen Geschichte von Muskelschmerzen Krämpfe, die nach dem gleichen Maß an Übung vorkommt und wird schnell vom Rest entlastet. Jedoch können auch andere Erkrankungen wie Nervenwurzelkompression, Spinalkanalstenose, Hüftarthrose, symptomatische Baker-Zyste, venöse Claudicatio und chronische Kompartmentsyndrom kann die Symptome der Claudicatio intermittens zu imitieren. Normalerweise neigt der Schmerz von Nervenwurzelkompression der Rückseite des Beines zu strahlen nach unten und ist so scharf stechende Schmerz beschrieben, die manchmal durch Einstellen der Position des Rückens (wie nach vorne lehnt) entlastet wird. In Spinalstenose motorische Schwäche vorhanden sein. Die gleichzeitige lumbosakralen Wirbelsäulenerkrankungen und periphere arterielle Verschlusskrankheit kann Schwierigkeiten verursachen, in welchem ​​der beiden Bedingungen identifiziert die Hauptursache der Symptome ist.

Abwesend oder reduzierter Umfangsimpulse oder das Vorhandensein von hörbaren bruits unterstützt die Diagnose von Claudicatio intermittens, aber einige Patienten mit der Bedingung wird normalerweise tastbare Impulse und keine bruits. Ein niedriger Knöchel-Arm-Druckindex (&# X0003c; 0,9) unterstützt auch die Diagnose. Dagegen ist die Anwesenheit von tastbaren Pulsen oder eine normale Ruhe Knöchel-Arm-Druckindex (&# X0003e; 0,9) schließt nicht aus, um die Diagnose. Wenn die Krankengeschichte sehr suggestiv von Claudicatio intermittens ist und der Knöchel-Arm-Index ist normal, eine Übung Knöchel-Arm sollte Druckindex durchgeführt werden. Wenn ein erheblicher Rückgang der Knöcheldruck wird nach dem Training und zur gleichen Zeit beobachtet, wie sich Symptome entwickeln, kann eine Diagnose von Claudicatio intermittens sicher gemacht werden. W8 Bei Patienten mit einer Knöchel-Arm-Druckindex &# X0003e; 1.3 das Ergebnis wahrscheinlich artifizielle sekundär zu stark verkalkt Gefäße und ein Zehen Knöchel-Arm-Index berechnet werden sollte zu sein.

Was ist die Prognose?

Patienten mit Claudicatio intermittens haben eine signifikant höhere Mortalität als Alters Kontrollen angepasst, etwa 12% pro Jahr (Abb 2 &# X200B; 2). 6 dieser Todesfälle sind 66% auf Herzkrankheit durch, und 10% sind wegen Schlaganfällen. Mit zunehmendem Alter, Rauchen, Diabetes und unteren Knöchel-Arm-Druckindex sind unabhängige Risikofaktoren für die Sterblichkeit.

Fig 2 Überleben bei Patienten mit Claudicatio intermittens im Vergleich mit dem Alter gesunden Kontrollen 6

Der natürliche Verlauf der Claudicatio intermittens ist gutartig für das Bein betroffen, mit wenigen Patienten jemals Intervention oder Amputation erforderlich ist. Nur einer von vier Patienten mit Claudicatio intermittens wird eine Verschlechterung der Symptome entwickeln. Mehrere Langzeitstudien haben gezeigt, dass die Amputationsrate von Patienten in dieser Gruppe ist nur 1-7% auf 5-10 Jahren. 7 W9 W10 Bei 10 Jahren weniger als ein Fünftel der Patienten wird jede Form von Revaskularisation des Beines unterziehen. 7

Tipps für Nicht-Spezialisten

Erkennen Sie die Symptome der Claudicatio intermittens früh

Idealerweise bestätigen die Diagnose von Knöchel-Arm-Druckindizes in der Gemeinschaft messen

Identifizieren Sie Risikofaktoren für Atherosklerose und beginnen Behandlungen, sie zu kontrollieren&# X02014; Raucherentwöhnung, diabetische Kontrolle, gerinnungshemmende Medikamente, Antihypertensiva, Statine&# X02014 und fördern Übung

Siehe Patienten zu einem Spezialisten, wenn die Diagnose unsicher ist oder wenn Hinken ist das Deaktivieren

Wie wird sie behandelt?

Menschen mit peripheren arteriellen Verschlusskrankheit haben das gleiche Risiko für Tod durch Herz-Kreislauf Ursachen als die mit einer Geschichte der koronaren oder zerebrovaskuläre Erkrankungen. 8 Behandlung von Claudicatio intermittens sollte daher an zwei Fronten sein. Zum einen sollte die Behandlung bei der Verringerung des Risikos von kardiovaskulären Ereignissen durch Sekundärprävention ausgerichtet sein. Zweitens sollte die Behandlung darauf abzielen, die Symptome der Claudicatio zu verbessern.

Sekundäre Risikofaktor Änderung

Raucherentwöhnung

Raucherentwöhnung verringert das Risiko des Todes von Herz-Kreislauf Ursachen. Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit, die weiterhin rauchen, haben eine erhöhte Rate der Progression der Atherosklerose sowie ein erhöhtes Risiko für eine Amputation. 9 Im Hinblick auf die Symptome der Claudicatio intermittens, eine systematische Überprüfung von Beobachtungsstudien fanden nur unklare Ergebnisse, ob die Raucherentwöhnung verbessert zu Fuß oder reduziert Symptom Progression. w11 Dennoch ist der Konsens Meinung, dass Raucherentwöhnung ist ein wichtiger Bestandteil von Claudicatio intermittens zu behandeln. Es gibt klare Beweise dafür, dass die Verwendung von Nikotinersatztherapie, 10 Bupropion und Nortriptylin 11 den Anteil der Patienten erhöht erfolgreich mit dem Rauchen von 50 bis 100% zu stoppen.

Anti-Thrombozyten-Medikamente

Es gibt klare Beweise dafür, dass eine gerinnungshemmende Medikamente schwere kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren. Sie reduzieren auch das Risiko von Arterienverschluss und die Forderung nach Revaskularisationsverfahren. w12 w13 Verschiedene Richtlinien, einschließlich derjenigen des schottischen Listen zur empfehlen Anti-Thrombozyten-Therapie für Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. 12 w14

Statine

Statine reduzieren das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen bei dieser Gruppe von Patienten. 13 Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass Statine die Symptome der Claudicatio verbessern, die Erhöhung zu Fuß zu erreichen und schmerzfreien Gehst Zeit. 13 Es sei denn, es eine große Kontraindikation ist, sollten alle Patienten verschrieben Statine werden. w14

Diabetes-Kontrolle

Die Prävalenz von Diabetes ist höher bei Patienten mit intermittierendem Hinken, als in der allgemeinen Bevölkerung und solche Patienten müssen für Diabetes gescreent werden. Eine strenge Kontrolle des Blutzuckerspiegels reduziert signifikant die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen bei Menschen mit Diabetes hat aber keinen Einfluss auf das Risiko einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit hatte. 14 Intensivtherapie verringert die Häufigkeit von Myokardinfarkt, hat aber keine Wirkung auf das Risiko einer Beinamputation. w15

Blutdruckkontrolle

Gute Kontrolle der Hypertonie verleiht Schutz vor kardiovaskulären Ereignissen. 15 w16 Bei diabetischen Patienten intensive Blutdruckkontrolle ist effektiver bei kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität zu reduzieren. 16 Es ist jedoch, dass keine Beweise Blutdruck senkt den natürlichen Verlauf der Claudicatio intermittens ändert und ein Cochrane-Review dem Schluss, dass die Beweise für die verschiedenen Medikamentenklassen für periphere arterielle Verschlusskrankheit schlecht ist und dass keine Empfehlungen gemacht werden könnten. w17 Die gemeinsame britischen Empfehlungen zur Prävention der koronaren Herzkrankheit, deuten jedoch darauf hin, dass in peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sollte die Behandlung Ziel ein systolischer Blutdruck sein &# X0003c; 140 mm Hg und ein diastolischer Druck &# X0003c; 85 mm Hg. 17

Symptomatische Behandlung

Übung

Regelmäßige Bewegung, mindestens dreimal in der Woche, wurde insgesamt zu Fuß zu erreichen und maximale Trainingszeit gezeigt zu verbessern. 18 Es gibt Hinweise darauf, dass die Übung überwacht kann günstiger sein als Nicht-Aufsicht ausüben. w18

orale Behandlung

Nach 12-24 Wochen Behandlung, verbessert die Cilostazol signifikant zu Fuß zu erreichen im Vergleich zu Placebo. Jedoch wird das Arzneimittel mit üblichen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Diarrhoe und Palpitationen verbunden. 13 Es gibt keine überzeugenden Beweise dafür, dass Pentoxifyllin, buflomedil, Vitamin E, oder Omega-3-Fettsäuren auf die Symptome der Claudicatio intermittens keine wesentlichen Auswirkungen haben. w19-w22

Perkutane transluminale Angioplastie

Trotz einer perkutanen transluminalen Angioplastie weit Schaufensterkrankheit zur Behandlung verwendet wird, ist seine Rolle noch umstritten. Die Richtlinien von 2005 von der American Heart Association und American College of Cardiology für periphere arterielle Verschlusskrankheit Zustand der Verwaltung, die Patienten mit Claudicatio intermittens sollte nicht einmal eine Bewertung für Revaskularisation unterziehen, wenn sie erhebliche funktionelle Beeinträchtigung, die mit einer angemessenen Wahrscheinlichkeit einer symptomatischen Verbesserung und das Fehlen von anderen haben Krankheit, die Aktivität sogar begrenzen könnte, wenn das Hinken (siehe Kasten) verbessert wurden. w14

Indikationen für die Revaskularisierung in Claudicatio intermittens

Ein vorhergesagter oder zu beobachtende Mangel an Reaktion auf Training oder medikamentöse Behandlung

Das Vorhandensein von einer schweren Behinderung, Patient nicht in der Lage zu arbeiten oder wichtige Aktivitäten durchführen

Das Fehlen von anderen Krankheit, die Übung selbst begrenzen würde, wenn Claudicatio verbessert wurden (wie Angina, chronische Atemwegserkrankungen)

Patienten erwarteten Naturgeschichte und Prognose

Morphologie der Läsion macht es geeignet für Revaskularisierung

Es gibt einige Hinweise, dass die perkutane Angioplastie zu Fuß auf sechs Monate verbessert im Vergleich zu konservativen Behandlung 13, und dass es die Lebensqualität verbessert. 19 A Cochrane Überprüfung ergab, dass Angioplastie einen gewissen Nutzen haben können, aber nur eine kurzfristige ein. 20 Eine separate Cochrane Überprüfung ergab, dass es keine ausreichenden Beweise, Nutzen zu schließen, ob die Verwendung von Stents bietet im Vergleich zu einer Angioplastie allein für Claudicatio intermittens. 21

Die transatlantische Inter-Society Consensus Working Group empfiehlt Angioplastie nur bei Patienten mit einzelnen Stenosen &# X0003c; 3 cm lang in der gemeinsamen oder externen Beckenarterie, mit einzelnen Stenosen oder Okklusionen &# X02264; 5 cm lang in femoropoplitealen Segment oder mit mehreren Läsionen je &# X0003c; 3 cm lang und nicht die distale Arteria poplitea beteiligt sind. 22

Bypass-Operation

Wie für die Angioplastie, gibt es große Unterschiede in der Stellungnahme, ob Patienten mit Claudicatio intermittens sollte Chirurgie angeboten werden. Es gibt wenig Zweifel, dass für Patienten mit Symptomen, die schwächende für die Angioplastie nicht geeignet sind, Chirurgie wirksame Behandlung zur Verfügung stellen kann, aber dies kann mit einem erhöhten Risiko der Morbidität (2-30%) und Mortalität (0-5%) in Verbindung gebracht werden. Eine systematische Überprüfung wurde festgestellt, dass eine Operation primäre Durchgängigkeit nach 12-24 Monaten verbessert im Vergleich zu einer Angioplastie, aber es gab keinen signifikanten Unterschied in vier Jahren. 23

Unabhängig von der Art der Revaskularisation angeboten wird, sollten die Patienten auch Informationen über Übungsbehandlung und Pharmakotherapie gegeben werden, erhalten eine umfassende Risikofaktor Änderung und gerinnungshemmende Behandlung, haben einen erheblichen Behinderung und haben periphere arterielle Verschlusskrankheit Anatomie, so dass das Verfahren angeboten hat eine hohe Chance der sofortigen und langfristigen Erfolg und ein geringes Risiko von Komplikationen. w14

Welche neuen Behandlungen können wir erwarten?

Viel versprechende Potenzial Behandlungen umfassen debulking Verfahren, die atheromatöse Plaque von Arterien mit verschiedenen Techniken zu entfernen. Remote A. femoralis superficialis Endarteriektomie, minimal invasive Atherektomie eine mechanische Vorrichtung, und Excimer-perkutaner transluminaler Laserangioplastie verwenden, sind einige der neuen Techniken verwendet, Stenosen und Okklusionen der Arterien in den unteren Gliedmaßen zu behandeln. Erste Berichte sind ermutigend, aber die langfristigen Ergebnisse sind nicht bekannt.

Die Bemühungen weiterhin neue Medikamente zu entwickeln, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Atherosklerose, zu behandeln und insbesondere die Regression von atherosklerotischen Plaque zu verursachen. Dazu gehören DG041, ein potenter Antagonist des EP3-Rezeptor für Prostaglandin E2. und PPAR (Peroxisom-Proliferatoren aktivierten Rezeptor) und LXR (Leber-X-Rezeptor) -Agonisten, die die ABCA1 (ATP-Bindungskassette A1) transporter beeinflussen, die eine wichtige Rolle in Lipoproteinstoffwechsels hat.

Therapeutische Angiogenese, die Bildung neuer Blutgefäße, die Durchblutung der Gliedmaßen zu verbessern, kann mit direkte Verabreichung von angiogenen Wachstumsfaktoren erreicht werden. Verschiedene Wachstumsfaktoren, wie den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor und Hepatozyten-Wachstumsfaktoren sind in der Erprobung ihrer möglichen vorteilhaften Wirkung in Bein Ischämie zu beurteilen.

Schlussfolgerung

Claudicatio intermittens ist die erste klinische Manifestation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, die in den meisten Fällen ist selbst eine Manifestation der Atherosklerose. Das Wort &# X0201c, periphere&# X0201d; in der Krankheit ist wahrscheinlich verantwortlich für die Tatsache, dass die Ärzte nicht die Bedeutung der Erkrankung und Patienten signifikant erhöhtes Risiko für Tod durch Herz-Kreislauf-Krankheit zu erkennen. Claudicatio intermittens sollte nicht gesehen werden, wie &# X0201c, periphere&# X0201d; aber als wichtiger &# X0201c; zentrale&# X0201d; Warnsignals so früh wie möglich zu beginnen, die Maßnahmen das Risiko von Tod und schwere vaskuläre Ereignisse zu reduzieren hervorgehoben. Zur symptomatischen Behandlung der Schmerzen in den Beinen sollten die wichtigere Ziel der Verringerung des kardiovaskulären Risikos nicht in den Schatten. Die Behandlung der Erkrankung sollte nicht als allein in der Verantwortung des Gefäßchirurgen und Interventionisten wahrgenommen werden. Hausärzte haben eine wichtige Rolle zu&# X02014; Leben zu retten.

Weitere Bildungsressourcen

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Artikel aus dem BMJ werden hier zur Verfügung gestellt von BMJ Gruppe

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