Hiv male_3

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Umfassende, up-to-date Informationen über HIV / AIDS-Behandlung, Prävention und Politik an der Universität von Kalifornien in San Francisco

Magen-Darm-und Leber-Gallen-Erkrankungen gehören zu den häufigsten Beschwerden bei Patienten mit HIV-Erkrankung. Die Fortschritte in der antiretroviralen Therapie verändern die Art der HIV-Erkrankung und viele der Magen-Darm-Erscheinungen zu beeinflussen. Vor Kombination antiretroviralen Therapie, schlug die besten schätzt, dass 50 bis 93% aller Patienten mit HIV-Erkrankung im Verlauf ihrer Krankheit deutliche GI Symptome hatten. (1,2) Die neuesten clinicalexperience schlägt vor, dass eine wirksame Anti-HIV-Therapie und Chemoprophylaxe für Pneumocystis carinii (PCP), Mycobacterium avium (MAC) und Cytomegalovirus (CMV) kann das Auftreten von Magen-Darm-opportunistischen Infektionen verzögern / verhindern. Da weniger Spätstadium immungeschwächten Patienten, Kliniker müssen die Verschiebungen im Spektrum von Krankheitserregern erkennen, erkennen die Notwendigkeit, eine gute Ernährung halten und erleichtern eine ambulante Behandlung zu identifizieren behandelbaren Ursachen gerichtet und Linderung von Symptomen.

Gastrointestinale (GI) Manifestationen der HIV-Erkrankung sind Durchfall, Dysphagie und Odynophagie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, anorektale Krankheit, Ikterus und Hepatomegalie, GI-Blutungen, Wechselwirkungen von HIV und hepatotropic Viren und GI-Tumoren (Kaposi-Sarkom und nicht -Hodgkin-Lymphom). Die Auswertung der spezifischen gastrointestinalen Beschwerden müssen auf einer Beurteilung des Grades der Immunsuppression basieren. Progressive Immunschwäche mit zunehmender Verbreitung von GI-Symptome (3) zugeordnet und bleibt der gemeinsame Endpunkt für die meisten Personen mit HIV infiziert.

Beurteilung von Magen-Darm-Symptome

Die folgenden allgemeinen Punkte sollten in Betracht gezogen werden, wenn GI Symptome bei HIV-infizierten Patienten untersucht wurden:

Opportunistische Infektionen sind selten bei Personen mit einer konserviert Immunsystem (niedrigste CD4-Zahl von mehr als 200 Zellen / mm 3)

Klinische Anzeichen und Symptome allein deuten darauf hin, selten eine spezifische Ursache. Folglich sollten Ärzte alle wesentlichen GI Beschwerden untersuchen, ausreichend objektive Studien unter Verwendung von mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung assoziiert zu identifizieren bestimmte behandelbare Infektionen oder Tumoren. Eine bemerkenswerte Ausnahme ist Speiseröhrenerkrankung, in denen empirische Therapie für Candida kann vor invasive Aufarbeitung.

Mehrere GI-Infektionen sind häufig, ist es wichtig zu unterscheiden zwischen echten Krankheitserregern und sekundären Besiedlung machen, und die Patienten weiter zu bewerten, wenn anfänglichen Therapien versagen. Der Nachweis der Gewebeinvasion durch einen infektiösen Erreger ist das Markenzeichen des wahren Pathogenität.

Das übergeordnete Ziel der Evaluierung ist es, umgehend behandelbar Infektionen identifizieren, zu lindern die Symptome und funktionelle / Ernährungszustand bewahren.

Längerer Überleben erfordert mehr Gewicht auf eine angemessene Ernährungszustand zu erhalten und die Diagnose und chronischen Komorbiditäten einschließlich Hepatitis-C-Virus (HCV) zu behandeln.

Unter den schwierigen Management-Themen in der HIV-infizierten Patienten ist zu entscheiden, wie stark GI Symptome zu untersuchen. Der Arzt muss die Beschwerden und Invasivität eines Verfahrens gegen die Schwere des Patienten Beschwerden und die Wahrscheinlichkeit, eine behandelbare Krankheit zu identifizieren, immer wiegen. So kann zum Beispiel bei Patienten, die mit Bauchschmerzen oder Durchfall arbeitsunfähig werden sollte extensiv mit endoskopischen oder Bildgebungsuntersuchungen als Patienten, deren Symptome nicht stören täglichen Aktivitäten ausgewertet werden.

Vor dem Unternehmen eine umfassende Bewertung von Durchfall, Kliniker sollte eine sorgfältige Anamnese auszuschließen Medikamente, Laktose oder Lebensmittel / Fett-Lebensmittel-Intoleranz, unbeabsichtigte Verwendung von Abführmitteln (zB Megadosen von Vitamin C, laktosehaltige Medikamente, Sorbit-haltige Lebensmittel) zu erhalten, und die Symptome suggestive einer systemischen Infektion oder Neubildung. Leider ist die klinische Geschichte allein nicht geeignet, eine spezifische Diagnose, wenn aufgrund einer Infektion zu etablieren. Eine sorgfältige Anamnese kann bei der Lokalisierung in das Segment der luminalen GI-Trakt am stärksten beteiligt unterstützen. Beispielsweise Symptome der Krämpfe, Blähungen, Übelkeit und legen nahe, Magen- oder Dünndarm Beteiligung oder beide die Möglichkeit einer Infektion mit Anhebung Cryptosporidium. Microsporidium. Isospora belli. oder Giardia Organismen. Hämatochezie und Harndrang implizieren großen Darmentzündung von CMV resultierenden, Shigella. Campylobacter. oder Clostridium difficile Infektionen. Harndrang kann als Folge der Herpes auftreten, Shigella. oder Campylobacter Infektionen. Der Charakter, Frequenz, Farbe und Geruch des Stuhls sind relativ unspezifisch in HIV-GI-Syndrome und sind daher von geringem Wert in bestimmten Infektionen zu identifizieren. Eine Geschichte, die mehrere sexuelle Kontakte oder rezeptiven Analverkehr erhöht die Möglichkeit von sexuell übertragbaren Fallerregern. (30,31) Die körperliche Untersuchung liefert bei der Beurteilung von HIV-bedingten Durchfall einige diagnostische Hinweise enthält auch. Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und Abdomens haben wenig diagnostischen Wert.

Das wichtigste Ziel Durchfall bei Patienten mit HIV-Erkrankung bei der Bewertung ist behandelbar Infektionen oder Tumoren mit der minimalen Aufarbeitung notwendig zu identifizieren. Sobald Nahrungs Ursachen und Medikamente ausgeschlossen werden, sollte die erste Bewertung Stuhlkultur für Enterobakterien enthalten, ein Exemplar für Clostridium difficile Toxin (in der Einstellung der Verwendung von Antibiotika) und mindestens drei Stuhlproben für Eizellen und Parasiten Untersuchung (einschließlich säurefeste Bazillen und Trichromfärbung). Die Bedeutung des Erhaltens mehrerer Proben wurde in einer Studie von 30 Patienten mit einer bestätigten Diagnose von Kryptosporidiose. (32) nur 53% der einzelnen Stuhlproben waren positiv erneut bestätigt, während 22 von 30 Patienten mindestens eine positive drei hatten oder mehr Stuhlproben getestet.

Wenn eine Diagnose nach sorgfältiger Stuhlanalyse nicht erreicht, Sigmoidoskopie ist angemessen, CMV-Infektion zu identifizieren. Biopsien sollte von anomalen Regionen erhalten werden oder zufällig aus Rektumschleimhaut wenn keine Auffälligkeiten erkennbar sind. Obwohl Koloskopie hat statt Sigmoidoskopie zur Diagnose von isolierten rechten colonic CMV befürwortet, (33) ist dieser Ansatz nicht wahrscheinlich, so kosteneffektiv zu sein, wie die Koloskopie für Patienten reserviert, bei denen Sigmoidoskopie nondiagnostic ist. Wenn sigmoidoskopische Bewertung negativ ist, die obere Endoskopie oder Koloskopie mit Intubation und Biopsie des terminalen Ileum kann gelegentlich Dünndarm-Infektion aufdecken durch Cryptosporidium. Microsporidium. oder M. avium .(12,32) eine Dünndarm-Biopsie sollte in jedem HIV-infizierten Patienten gewonnen werden, unterzogen oberen Endoskopie zur Auswertung von Durchfall; Diese Methode hat sich Dünndarmkapsel Biopsien weitgehend verdrängt. Duodenalflüssigkeit kann auch während der Endoskopie und untersucht für Protozoen-Infektion oder Dünndarmüberwucherung abgesaugt werden. Im Vergleich mit endoskopischen Verfahren, in dem diagnostischen Wert der Röntgenkontraststudien Durchfall Auswertung ist sehr gering, und daher sind diese Studien werden nicht angezeigt.

Verwaltung von Diarrhoe bei HIV-Krankheit

Bei der Auswertung von Durchfall eine magensaftresistente Erreger zeigt, sollte eine spezifische Therapie, wenn verfügbar (Tabelle 2) verabreicht werden. Die chronische Verabreichung von Antibiotika von abwechselnden kann für rezidivierende notwendig sein, Salmonellen. Shigella. Campylobacter. oder Isospora Infektionen. (34,35) eine empirische Studie mit oralen Antibiotika oder Antiparasiten-Therapie für die Möglichkeit der Dünndarmüberwucherung, unentdeckt Campylobacter. Isospora Enteritis oder unerkannte Protozoen können berücksichtigt werden. Sulfonamide, Ciprofloxacin, Tetracycline oder Metronidazol kann in dieser Einstellung angemessen sein.

HIV-infizierten Patienten mit chronischer Diarrhoe sollten symptomatisch behandelt werden. Antidiarrhoika, einschließlich Imodium, Lomotil oder Opiumtinctur Tropfen, sind oft erforderlich und sollte individuell titriert werden. Laktosehaltige Lebensmittel sollten als diagnostische und therapeutische Versuch vermieden werden. Bulk-bildenden Mitteln, einschließlich effersyllium, Kleie, Pektin und hilfreich sein kann. Nutritional repletion wird den Patienten ein Gefühl von Wohlbefinden zu erhöhen, obwohl ein Überlebensvorteil nicht nachgewiesen wurde. In Fällen von schwerer Durchfall, kurz- oder langfristige intravenöse Flüssigkeit repletion angezeigt werden kann.

Zahlreiche Mittel wurden bei Patienten mit HIV-assoziierter Durchfall und kontrollierten Studien konnte keine definitive Behandlung für cryptosporidiosis, microsporidiosis oder pathogen-negativen Durchfall zu definieren haben getestet. Vielversprechende neue Daten zeigen, dass microsporidiosis und cryptosporidiosis Infektion kann bei Patienten gelöscht werden hochwirksame antiretrovirale Therapie erhalten. (36) Die Veränderung der klinischen Diagnostik in der Ära der antiretroviralen Therapie erlebt hat eine begrenzte Forschung auf Antiinfektiva. Eine kürzlich durchgeführte Studie über die Auswirkungen eines Extraktes aus einer tropischen Pflanze zeigte viel versprechende Rückgänge in Stuhlgewicht mehr als 4 Tagen nach der Behandlung bei Patienten mit AIDS und so gut wie keine Krankheitserreger (37).

Die Somatostatin-Analogon Octreotid (subkutan) erscheint besonders wirksam bei Durchfall bei Patienten, die eine bestimmte Infektion fehlen. (38-42), um diese vermeintliche Wirkmechanismus des Agenten über die Hemmung eines breiten Spektrums von GI Hormone, die Darmflüssigkeit und Elektrolyt regulieren Sekretion (43). Als Ergebnis ihrer Hemmung von Cholecystokinin, Gallenblase Ileus mit Steinbildung (44) und erhöhte Fett-Malabsorption kann auftreten (39).

Ungewollte Gewichtsverlust ist eine häufige Erkrankung im Zusammenhang mit fortschreitendem HIV-Erkrankung und Magen-Darm-Symptome. Die CDC stuft verschwenden als AIDS-Diagnose, wenn ein Patient mit unfreiwilliger Gewichtsverlust von mehr als 10% des Ausgangskörpergewichtes präsentiert, plus entweder chronischer Diarrhoe oder chronische Schwäche und Fieber in Abwesenheit einer Infektion oder einem anderen Zustand als HIV-Erkrankung. (45 ) Wasting-Syndrom für 20% der AIDS-definierenden Diagnosen entfielen im Jahr 1995 (46)

Bei der Festlegung der progressiven Gewichtsverlust, ist der Tod unvermeidlich, wenn das Körpergewicht unter etwa 66% des idealen Körpergewicht fällt. (47) Gewichtsverlust über 5 bis 10% von den üblichen Gewichts prognostiziert Mortalität, unabhängig von CD4-Zellzahl. (48-50) Körperzellmasse (BCM), die metabolisch aktive Körperkomponente, ist ein früher und spezifischer Prädiktor für Mortalität (47).

Ungewollte Gewichtsverlust kann in zwei verschiedene Krankheitsursachen klassifiziert werden, Kaloriendefizit und metabolische Störung (Tabelle 3). Eine unzureichende Kalorienzufuhr und Gewichtsverlust kann aufgrund oberen Darm-Anomalien sein (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen), psychosoziale und wirtschaftliche Faktoren, Müdigkeit, Veränderungen des psychischen Zustandes und Medikamente. Die Patienten reduzieren häufig ihre oralen Einnahme Symptome von Durchfall oder Bauchschmerzen zu verringern. Kalorische Defizit führt zu einer selektiven Nutzung von Körperfettspeicher für Energie, ein adaptiver Prozess magere Körpermasse (Hunger-Modell) zu erhalten. Im Gegensatz dazu Entgleisungen des Stoffwechsels zu einem erhöhten Energieverbrauch führen oder anomale Energiesubstrat Nutzung durch opportunistische Infektionen (oder andere Krankheitszustand) führen zu einem unverhältnismäßig hohen Verlust an fettfreier Körpermasse mit relativer Erhaltung der Körperfettspeicher.

Kalorische Defizit ist eine Ursache für die Gewichtsabnahme, die aufgrund von Odynophagie sein kann, Dysphagie, Anorexie, veränderte Geschmackssinn, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber, Müdigkeit, Apathie und / oder Depressionen. Pharmakologische Nebenwirkungen, opportunistische Infektionen, die bei Läsionen im Mund oder der Speiseröhre, und Malabsorption von Nährstoffen führen kann, die zugrunde liegenden Ursachen der gemeldeten Symptome sein. (51) Selbstbeschränkung der Kalorienzufuhr Durchfall, Übelkeit zu reduzieren und Erbrechen ist auch üblich, unter Patienten.

Abnormal Ruheenergieverbrauch (REE) wurde ebenfalls mit abnormen Gewichtsverlust in Verbindung gebracht worden. Grunfeld und Mitarbeiter fanden REE um 11% im Vergleich zu Kontrollen in Patienten erhöht werden, die HIV-positiv waren, 25% in Patienten mit AIDS und 29% bei Patienten mit AIDS, die eine sekundäre Infektion hatten. Im Laufe der Untersuchung 28 Tage, Patienten in der Kontroll, HIV-positive und AIDS-Gruppe mit jeweils gehalten Kalorienzufuhr, während Patienten mit AIDS und einer sekundären Infektion Verlust eine verringerte Kalorienaufnahme von 36% und 5% Gewicht hatte. (52)

Während REE steigt im Verlauf der Krankheit, Macallan et al. berichtet, dass die primären Determinanten der Gewichtsverlust sind in der Kalorienaufnahme und der Gesamtenergieverbrauch (TEE) abnimmt. Diese Forscher abgeschlossen 51 Einschätzungen des Energiestoffwechsels auf 27 Männer mit HIV-Infektion in verschiedenen Stadien ihrer Krankheit: schnellen Gewichtsverlust, langsame Gewichtsabnahme, stabile Gewicht oder Gewichtszunahme. Neben einer erhöhten REE in allen Gruppen zu finden, war die Determinante der Gewichtsverlust Muster klar Kaloriendefizit und TEE. Die schnellen Gewichtsverlust Gruppe hatte eine durchschnittliche Defizit von 800 kcal, während die Gewichtszunahme Gruppe 400 kcal über den Energieverbrauch war (53).

Macallan und Mitarbeiter haben auch Gewichtsverlust erkannt entweder schnell oder langsam bei Patienten mit Stadium IV HIV-Erkrankung sein. In einer Studie von 30 Männern, wurden serielle Gewichtsmessungen genau beobachtet werden. Ein Zusammenhang zwischen akuten Gewichtsverlust Episoden und opportunistische Infektionen, mit Gewichtsverlust vor der Infektion gefunden; Kaloriendefizit und erhöhten REE wurde ebenfalls festgestellt. Patienten, die chronische Gewichtsverlust zu haben gefunden hatte Magen-Darm-Erkrankung assoziiert sind; 68% dieser Patienten dokumentiert Malabsorption hatte. Gewicht wiederzuerlangen ohne Ernährung Unterstützung nicht selten bei Patienten mit akutem Gewichtsverlust, vor allem nach der Auflösung einer Infektion. Patienten mit chronischer Gewichtsverlust kann Gewichtszunahme, jedoch aber die meisten werden wahrscheinlich flüssige Nahrungsergänzungsmittel langfristige erfordern (54).

Bewertung von Weight Loss

Alle Patienten mit HIV infiziert sollten eine regelmäßige Ernährungs- und funktionelle Beurteilung haben. Gewichtsverlust, Körperzusammensetzung ändert, und Bewegung / funktionale Einschränkungen sind die Indikatoren für die Krankheit voran, die rückgängig gemacht werden kann. Alle Patienten, die Gewicht verloren haben, sollte eine gründliche Bewertung für Symptome müssen unzureichende Aufnahme und Interventionen beitragen Gewichtszunahme zu fördern, sollte unverzüglich eingeleitet werden.

Die klinische Beurteilung sollte Marker und Prädiktoren der Unterernährung zu identifizieren. Anorexie, frühes Sättigungsgefühl, Dysgeusie, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche / Müdigkeit, Odynophagie, Dysphagie, schlechte Gebiss, Durchfall und Bauchschmerzen: Eine sorgfältige Überprüfung der Symptome werden daher Hindernisse für eine ausreichende orale Aufnahme zu identifizieren. Darüber hinaus Bedingungen, die den Energiebedarf erhöhen sollte auch beachtet werden, einschließlich: Fieber, Tachypnoe, systemische Infektionen, körperliche Aktivität erhöht.

Eine detaillierte Übersicht über Medikamente und alternative Therapien (Einschließlich Kräutertherapie und megadosing von Vitaminen und Mineralien) können Einblick in potentielle Nebenwirkungen bieten. Eine Sozialgeschichte ist auch wichtig, die Umwelt oder die finanziellen Hindernisse Lebensmittel zu Erhalt, Speicherung, und die Vorbereitung zu identifizieren.

Die Behandlung von Gewichtsverlust

Das Ziel der Ernährungstherapie ist der fettfreien Körpermasse zu erhalten. (55) Routineauswertungen von einem registrierten Ernährungsberater, die Änderungen in Gewicht, Körperzusammensetzung zu überwachen (Körperzellmasse), Kalorienaufnahme und Aktivitätsniveaus sind extrem nützlich Gewichtsverlust zu verhindern und Unterernährung. Auf der Grundlage der Beurteilung des Patienten sollte geschätzt Kalorienzufuhr sollte Lebensmittel bestimmt und 3-Tages-Aufzeichnungen verabreicht werden, um Patienten tatsächliche Aufnahme zu überprüfen. Während Richtlinien für Kohlenhydrate und Fett ist nicht nachgewiesen, Proteinbedarf sollte mindestens 1,0 bis 1,2 g / kg in Abwesenheit von Sekundärinfektion sein (56), die Nährstoffaufnahme von mindestens 100% der empfohlenen Tagesdosis sollte. Multivitamin- ist für Patienten mit HIV, um sicherzustellen, diese Anforderungen erfüllt sind häufig vorgeschlagen.

Appetitanreger sind oft wirksam bei der Behandlung von Magersucht, eine der Hauptursachen für unfreiwillige Gewichtsverlust. Dronabinol (Marinol), ein synthetisches Derivat von Marihuana und Megastrol Acetat (Megace), ein synthetisches progestational Droge wurden mit gesteigerter Appetit und Gewicht verbunden. (57,58) Zusätzlich zu seinen Auswirkungen als Appetitanreger kann Marinol auch zur Verbesserung der Stimmung und verringern Übelkeit (58).

Diarrhö im Zusammenhang mit Malabsorption erfordert eine sorgfältige Ernährung Management. Es muss ein Gleichgewicht zwischen Kontrolle der Symptome mit einer fettarmen Ernährung und Pflege Kalorienzufuhr mit fetthaltigen Lebensmitteln gefunden werden, die Kaloriendichte bieten. Patienten mit nicht in der Lage Durchfall Kalorienbedarf zu erfüllen, können aus einer flüssigen Nahrungsergänzung profitieren mittelkettige Triglyceride enthält. Diätetische oder ergänzende können lösliche Ballaststoffe binden Wasser helfen und Durchfall zu verbessern.

Wenn nonvolitional Gewichtsverlust nicht reduziert werden kann oder durch die orale Aufnahme und orale flüssige Nahrungsergänzungsmittel umgekehrt, sollte die enterale Ernährung begonnen werden. Soweit nicht anders angegeben, sollte der Gastrointestinaltrakt für die Nährstoffaufnahme verwendet werden. Kotler et al. festgestellt, dass in den Einstellungen von schweren Verlust Gewicht ernährten Patienten wird gleichzeitig Perkutane (PEG) endoskopische Gastrostomie-Ernährungssonden auch wirksam durch endoskopisch platziert Gastrostomie der Lage waren, Körperzellmasse zu vollgestopft, aber nur, wenn die zugrunde liegende Erkrankung behandelt. (59) sind. (60, 61)

Parenteraler Ernährung sollte für schwere Darmfunktionsstörungen, wie beispielsweise großes Volumen sekretorische Diarrhoe reserviert werden. Eine klinische Studie, dass die Teilnehmer die parenterale Ernährung (TPN) oder Ernährungsberatung führte zu einer erhöhten Gewicht und Körperzellmasse bei Patienten, die erhielt TPN jedoch rehospitalization und Überleben waren die gleichen in beiden Gruppen auf insgesamt randomisiert. (62)

Es gibt keine Möglichkeit die genaue Ursache Odynophagie in der HIV-infizierten Patienten auf Symptome oder körperliche Untersuchung allein basierend zu identifizieren. Wie andere gastrointestinale Symptome, Odynophagie in Gegenwart von mehreren Coinfizierung Organismen macht es unmöglich, ein Symptom oder Zeichen zu einem einzigen Erreger zuzuschreiben. Bariumbreischluck (Doppelkontrast) Befunde lassen auf eine Infektion oder Neoplasie, aber nicht Diagnose. Endoskopie mit Biopsie ist die beste Methode, eine spezifische Ätiologie für Dysphagie oder Odynophagie etablieren. Während der Endoskopie, muss eine sorgfältige Prüfung der gesamten Schleimhaut vorgenommen werden. Wenn ein konfluenter Soor Exsudat festgestellt wird, das Entfernen der Exsudat die darunter liegende Schleimhaut für die gleichzeitige Pathologie untersuchen sollte in Betracht gezogen werden. Patienten mit Speiseröhrengeschwüren sollten mehr als sechs Biopsien aus dem Geschwür erhalten haben (s). In einer Studie von 100 Patienten mit Speiseröhrengeschwüren, Wilcox et al. berichtet, dass die ersten in 80% (40 von 50 Patienten mit CMV). (68) Bei 5 Patienten (10%) mit CMV und 3 von 4 Patienten mit begleitender HSV und CMV, 7 bis 10 Biopsien drei Biopsieproben eine CMV Diagnose ergab wurden benötigt, um die Diagnose zu stellen.

Im Allgemeinen Kulturen der Speiseröhre Biopsien für Pilze und Viren sind weniger nützlich als Biopsien, weil allein Kulturen unterscheiden nicht zwischen echten Krankheitserregern und Kolonisierung Organismen.

Die Behandlung von Odynophagie und Dysphagie

Eine empirische Ansatz Speiseröhre Symptome zu verwalten ist die vernünftigste Ansatz bei dem Patienten mit AIDS. Da sollte das Übergewicht von Candida-Infektion, Patienten mit Odynophagie die Mundsoor haben empirisch mit Fluconazol (100 bis 200 mg / Tag) oder Itraconazol (200 mg / Tag) gegeben, ihre überlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Ketoconazol behandelt werden (200 mg / Tag). Ösophagus-Symptome durch Candida symptomatische Verbesserung der Speiseröhre Symptome weiterhin bestehen wird manchmal mit der Behandlung, obwohl endoskopische Nachweis einer Infektion zu verbessern (69). Darüber hinaus ist wahrscheinlich das wichtigste Ziel, denn es führt die orale Einnahme und eine bessere Ernährungszustand erhöht.

feuerfest Candida Ösophagitis erfordert eine Behandlung mit Amphotericin B. Herpes-Ösophagitis (200-mg-Kapseln alle 4 Stunden) zu Aciclovir reagiert. Seltene Fälle von Aciclovir-resistenten Herpes bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung berichtet worden (70). Solche Patienten auf Foscarnet reagieren können. (71) Dokumentierte Infektionen mit CMV allgemein auf ein 2- bis 3-Wochen-Kurs von Ganciclovir reagieren. Rezidive können einen weiteren Verlauf der Therapie, einer Erhaltungstherapie, oder beides. (72,73) Die Wirksamkeit von Foscarnet derjenigen von Ganciclovir vergleichbar ist (73), mit möglichen negativen Auswirkungen einschließlich Nephrotoxizität und Hypokalzämie (74).

Unspezifische Ulzerationen kann mit einem kurzen Kurs von oralen Kortikosteroiden (40 mg / Tag, konisch über 3 Wochen) (75,76) oder Thalidomid (200 mg / Tag), (77,78) oder mit Kombinationen von H-2-Antagonisten behandelt werden . und Sucralfat (79) die Grundlage für die Reaktion dieser Läsionen auf Corticosteroide ist nicht bekannt; infektiöse Ursachen emsig ausgeschlossen werden sollten Steroide in dieser Einstellung vor der Verabreichung.

Die Geschichte des Patienten ist wichtig, in den Ursprung von Bauchschmerzen zu identifizieren. In der Regel sollten die damit verbundenen Symptome helfen, die bestimmten Organ identifizieren beteiligt. Die spezifische Aufarbeitung ähnlich der für einen Patienten ohne HIV-Infektion. Eine Ausnahme ist, dass abdominale Sonographie und Computertomographie-Scanning sind früh bei der Beurteilung von Bauchschmerzen bei HIV-infizierten Patienten nützlich und kann Bereiche von Krankheit markieren normalerweise nicht klinisch vermutet. (87) Ungeahnte Erkenntnisse haben oft enthalten Verdickung der Gallenblase oder Kolonwand , fokale Leberläsionen, Gallengangerweiterungen, Bauchspeicheldrüsen- Infiltration, adenopathy und Peritonealdialyse Verdickung. Abnorme Darmwandverdickung bei Patienten mit HIV-Infektion sollten mit endoskopischen Biopsien verfolgt werden. Rockey et al. eine spezifische Diagnose in 7 von 15 Patienten (64%), einschließlich CMV, Lymphom und MAC (88).

Die Qualität und Dauer der Unterleibsschmerzen können bestimmte Krankheiten verwickeln. Im Allgemeinen Perforation Ergebnisse am häufigsten von CMV-Infektion und tritt häufig im distalen Dünndarm oder Kolon. Lymphom oder KS kann auch perforieren, entweder spontan, wenn der Tumor zu Tumor-Lyse nach einer Chemotherapie oder Bestrahlung sperrig oder fällig ist. Obstruktion ist höchstwahrscheinlich von einer Darm Neoplasie zu entwickeln, kann aber auch aus einer entzündlichen Masse oder Stenose zu entwickeln. Invagination kann eine ungewöhnliche Form von lymphomatosa Behinderung sein. Infektiöse Enteritis kann zu langweilig, intermittierende Bauchschmerzen in Abwesenheit von Obstruktion oder Perforation führen. Dies gilt insbesondere für die Infektion durch Cryptosporidium und Mycobacterium avium -intracellulare-Komplex (MAC), sondern auch, einschließlich der Infektionen von anderen Protozoen, sowie von Enterobakterien auftreten kann Salmonellen. Shigella. und Campylobacter.

Infektiöse oder unspezifische Peritonitis in Abwesenheit von Darmperforation wird zunehmend anerkannt. Infektiöse Krankheitsursachen können Histoplasmose, (89) Tuberkulose (82) MAC umfassen, Vibrio vulnificus ,(90), Toxoplasmose, (91) und Cryptococcus ,(92) zusätzlich zu den Lymphomen. (93) High-Protein-Aszites unsicherer Ätiologie wurde auch berichtet, und Laparoskopie erforderlich machen kann, eine Ursache zu identifizieren. (92)

Pankreatitis kann Bauchschmerzen bei Patienten verursachen mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung und kann für eine Vielzahl von Gründen entstehen. Betroffene Patienten haben in der Regel Erhöhungen der Amylase und Lipase, es sei denn, eine akute Entzündung bei einem Patienten auftritt, mit einer vorbestehenden zugrunde liegenden chronischen Pankreatitis. Amylase Erhebungen in Abwesenheit von Pankreaserkrankung kann Makroamylasämie zeigen, die mit und ohne HIV-Krankheit bei Patienten auftritt. (94) Mittel sind die häufigste Ursache für Pankreatitis in HIV, insbesondere Pentamidin, (95,96,97), Dideoxyinosin (ddI) (98,99) und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (100). Pentamidine-induzierte Pankreatitis entwickeln können entweder inhalierten (96) oder die parenterale Verabreichung folgende, (97), und es wird mit den typischen klinischen Symptome einer Pankreatitis (95). die klinische assoziiert natürlich kann mild, schwere oder tödliche; es wird oft durch Dysregulation des Glukosestoffwechsels begleitet. (101,102,95)

Mögliche infektiöse Ursachen der Pankreatitis in der HIV-Erkrankung sind vielfältig. Am häufigsten ist CMV, (103), gefolgt von M. tuberculosis ,(104) M. avium ,(105) Cryptococcus ,(106) und Herpes simplex (HSV) (107) Infectious Pankreatitis nicht immer klinisch offensichtlich sind. es sollte bei jedem Patienten mit Bauchschmerzen und erhöhte Amylase vermutet werden. (103) CMV-induzierte Pankreatitis kann Einschlüsse nachweisbar entweder in Milchgangsepithel oder Azinuszellen sein. Feinnadelpunktion in der Lage sein, diese Erkenntnisse Antemortem bei Patienten aufzudecken, bei denen diese Infektion vermutet wird. Bauchspeicheldrüsen Infiltration von Lymphom (108) und KS (109) gelegentlich auftritt, manifestiert entweder durch Massenwirkung auf benachbarten Duodenum oder Insuffizienz, wenn der Pankreasgang behindert wird.

Tabelle 5 definiert Bauchschmerzen in Bezug auf die vier häufigsten Schmerzsyndrome, wahrscheinliche Ursachen und diagnostische Verfahren. Die Dauer und die Schwere der Symptome bestimmen die Dringlichkeit der Auswertung. Zum Beispiel, Patienten mit dumpfen, heimtückisch Bauchschmerzen können mit weniger Dringlichkeit als Patienten ausgewertet werden, die mit Anzeichen von Peritonitis akuten, starken Bauchschmerzen entwickeln.

Die Behandlung von Bauchschmerzen

Verwalten von Unterleibsschmerzen beginnt mit der Entscheidung, ob der Patient der Operation erfordert. (101) Im allgemeinen sind die Indikationen für die chirurgische Intervention in HIV-infizierten Patienten sind ähnlich denen bei Patienten ohne HIV-Infektion. Darmperforation oder Behinderung erfordert fast immer chirurgische Behandlung, trotz der erhöhten perioperative und postoperative Risiko für Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung. Kliniker müssen alle Gewebeproben für virale und Pilzkultur und zur pathologischen Untersuchung unterwerfen und mesenterialen Knoten biopsiert werden sollte (110). Die laparoskopische Chirurgie, eine weniger invasive Alternative in ausgewählten Patienten, wie jene mit Cholezystitis liefern. Das Hauptziel von jedem chirurgischen Eingriff sollte die Linderung der Symptome sein. Längerer Anästhesie und umfangreiche Gewebe Resektion sollte möglichst vermieden werden.

Die Morbidität und Mortalität in der frühen Berichte von chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung haben außerordentlich hoch gewesen (83,86) Dies beruht zum Teil auf die zugrunde liegenden schlechten Gesundheitszustand von Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung, die Laparotomie erfordern. die meisten haben CMV-Infektion, die im Spätstadium der HIV-Erkrankung auftreten kann. Komplikationen und Mortalität sind weit weniger wahrscheinlich bei Patienten mit asymptomatischer HIV-Infektion, (111), obwohl die genaue Frequenz im Verhältnis zu vergleichbaren nicht-HIV-infizierten Personen wurde nicht berichtet (83). Das Ergebnis der klinischen Bewertung bestimmt die nicht-operativen Management von Bauchschmerzen . Jede behandelbare Infektion zu den Symptomen beitragen, sollten in geeigneter Weise verwaltet werden. Symptome aufgrund Lymphom oder KS kann auf eine Chemotherapie oder Strahlentherapie reagieren. Symptomatische Behandlung mit Analgetika können zusätzlich zu spezifischen Antibiotikums oder antineoplastischen Therapien angegeben werden. HIV-Bedingungen und chronische opportunistische Infektionen mit HAART verbessern.

Anorektale Probleme in jeder HIV-infizierte Patienten auftreten können, aber sie sind besonders häufig bei homosexuellen Männern. Eine breite Palette von anorektalen Probleme sind weit verbreitet in der gesunden homosexuellen männlichen Bevölkerung, weil der Prävalenz von Analverkehr und Anilingus. (101112) Anal Warzen und Risse teilweise Infektionen mit Lymphogranuloma venereum, Gonorrhö, Syphilis und Herpes-Viren sind gut Krankheitserreger erkannt, obwohl sie nicht unbedingt Immunschwäche in ihren Wirten (Tabelle 6) implizieren. Sie haben Gegenstand zahlreicher Berichte, Vorzeiten der HIV-Epidemie. (31113114)

Die Häufigkeit der anorektalen Krankheit bei homosexuellen männlichen Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung ist ziemlich hoch. In einer großen New York City-Serie von 340 dieser Patienten war die Inzidenz von anorektalen Krankheit 34%. (115) periproktisch Abszesse, anale Fisteln und Infektions proctitis waren die häufigsten Befunde, aber Lymphom, Ulzerationen wegen Tuberkulose und Histoplasmose waren ebenfalls anwesend. Idiopathischer Ulzerationen in diesem Bereich ähnlich wie in der Speiseröhre in HIV-Erkrankung mit erhöhter Frequenz auftreten gesehen. (116)

Anorektale Karzinome sind häufiger bei homosexuellen Männern als bei anderen Mitgliedern der Bevölkerung. (117-121) Diese Neubildungen von chronischen perianaler Herpes oder Papillomavirus-Infektionen durch sexuellen Kontakt erworben zu führen scheinen. (122) HIV-infizierten Subgruppen andere als homosexuelle Männer tun nicht angezeigt, eine erhöhte Inzidenz von anorektalen Karzinom zu haben.

Bewertung und Behandlung von anorektalen Krankheit

Bei HIV-infizierten Patienten sollte eine körperliche Untersuchung umfassen eine sorgfältige Inspektion der Haut und der Schleimhäute sowie Palpation der Lymphknoten. Eine sorgfältige visuelle Inspektion des Anus für Risse und Massen sollten digitale Untersuchung vorausgehen. Palpation des Analkanal kann Massen oder Risse zeigen nicht anders evident. Alle Patienten mit anorektalen Symptome sollten anoscopy und Sigmoidoskopie (starr oder flexibel) mit der Schleimhaut Biopsie haben, auch wenn die Schleimhaut durch grobe Untersuchung unauffällig erscheint.

Das Stadium der HIV-Erkrankung bestimmt weitgehend die Heilung von anorektalen Krankheit nach einer chirurgischen oder nicht-chirurgischen Therapie. Eine Operation ist am ehesten bei Patienten in der früheren Vergleich zu späteren Stadien der HIV-Infektion erfolgreich zu sein, (111.123.124), obwohl die Heilungsraten immer noch langsamer sein kann als bei immunkompetenten Patienten. Bei Patienten mit idiopathischer Ulzerationen, Debridement und die Verwendung von entweder systemisch oder intraläsionale Kortikosteroide erfolgreich war. Bei chronisch kranken Patienten, scheint ein konservativer Ansatz zur chirurgischen Behandlung je nach dem Ausmaß der Schwäche gerechtfertigt. Alle Bemühungen sollten Infektionen zu identifizieren und die Behandlung der Symptome gerichtet sein, aggressiver Maß für diejenigen, bei denen weniger invasive Bemühungen scheitern zu reservieren.

Obwohl gastrointestinale (GI) Blutungen in weniger als 1% der Patienten mit HIV-Erkrankung auftritt, kann es schwierig diagnostische und therapeutische Herausforderungen darstellen. Darüber hinaus wird GI-Blutungen unabhängig mit reduziertem Überleben. (125) GI bei Patienten mit HIV-Erkrankung Blutungen als wahrscheinlich von Läsionen entstehen, ist nicht eindeutig zu einer HIV-Infektion als von opportunistischen Infektionen oder Neoplasmen-HIV anzutreffen. (125-127) Häufige Läsionen nicht eindeutig zuzuordnen sind, um eine HIV-Infektion oder Magen-Darm-Stress-Ulkus, Oesophagusvaricenblutung wegen Bluthochdruck, entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulose und Kolonpolypen zum Portal und Neoplasien. Keine dieser Erkrankungen tritt häufiger bei HIV-infizierten Patienten als bei gesunden Personen. Diese Bewertung bezieht sich nur auf jene infektiöse Prozesse und Neoplasmen ausschließlich mit HIV-Infektion assoziiert, dass kann in seltenen Fällen Ursache GI-Blutung.

Cytomegalovirus (CMV) Beteiligung des GI-Trakt kann zu Blutungen führen durch Vaskulitis in betroffene Gewebe zu induzieren. Die Vaskulitis Ergebnisse in Ischämie, Infarkt, oder beides und tritt am häufigsten in dem Kolon oder distalen Dünndarm. (128,129) Ein ähnlicher Mechanismus erklärt wahrscheinlich die Blutung mit CMV Infektion der Speiseröhre und des Magens assoziiert. (130) Hemorrhage von Kolon oder Ösophagus-Infektion kann entweder aufgrund fokale oder diffuse Entzündung sein. (129130) Gelegentlich Patienten eine Pankolitis entwickeln können, die auf die Colitis klinisch ähnlich ist, bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Mesenterialischämie gesehen. (129) Candida albicans kann manchmal Speiseröhrenblutung durch direkte Pilz Invasion induzieren, was zu einer schweren erosiven Ösophagitis. (131)

Herpes-Ösophagitis hat Speiseröhrenblutung in nicht-HIV-infizierten Patienten verursacht nur selten. (132) bei HIV-infizierten Patienten sind jedoch die späteren Stadien der Herpes-Infektion der Speiseröhre mit Schleimhautulzerationen verbunden, die in eine diffuse hämorrhagische Ösophagitis koaleszieren können.

Kryptosporidiose gelegentlich verursacht Enteritis mit hematochezia verbunden sind, (133), obwohl die Mehrzahl der Patienten mit Kryptosporidiose haben schwere Diarrhoe mit wenig oder keine Blutung. (134)

Enteritis im Zusammenhang mit Salmonellen. Shigella. oder Campylobacter wie dies mit einer erhöhten Häufigkeit bei Patienten mit HIV infizierten, verglichen mit nicht-HIV-infizierten Patienten. (135) Diese Infektionen mit wässrigem Durchfall verbunden, die grob oder mikroskopisch blutig sein kann.

Mehrere andere mit Blutungen assoziiert Darminfektionen bei sexuell aktiven homosexuellen Männern mit einer erhöhten Frequenz auftreten, unabhängig davon, ob sie mit HIV infiziert sind. Diese Organismen sind Entamoeba histolytica und Chlamydien. (31) Die klinischen Merkmale solcher Infektionen bei Patienten mit HIV-Erkrankung sind ähnlich denen bei ansonsten gesunden homosexuellen Männern gesehen. In seltenen Fällen führt histoplasmosis Kolon Ulzerationen, die bluten.

Neubildungen mit HIV-Infektion auftreten kann Darm-Blutungen verursachen. In einer kleinen Serie von San Francisco, war KS die am häufigsten bei Patienten mit HIV-GI-Blutung gefunden Läsion. (127) Berichte beschreiben isolierte Fälle, in denen spontan geblutet GI KS-Läsionen vereitert. (85127136) Im Allgemeinen jedoch, KS-Läsionen asymptomatisch sind. In einer Serie von 20 Patienten mit Darm-KS und HIV-Erkrankung von San Francisco General Hospital, traten keine Episoden von GI-Blutung entweder spontan oder nach der endoskopischen Biopsie (136).

Primären intestinalen Lymphoms tritt häufiger bei HIV-infizierten Patienten, als in nicht-HIV-infizierten Patienten. (137) aus diesen Tumoren Blutungen auftreten können.

Bewertung und Behandlung von GI-Blutung

Magen-Darm-Blutungen bei einem Patienten mit einer HIV-Infektion sollte bei der Beurteilung eines nicht-HIV-infizierten Patienten verwendet mit dem gleichen Ansatz bewertet werden. Die Nützlichkeit der Endoskopie und die Prognose des Patienten hängen von der Anzahl und Schwere von Begleiterkrankungen. (126) Zuerst sollte man bestimmen, wie rege die Blutung ist und ob es ergibt sich aus einer Ober- oder Unter-tract Läsion. Obere Endoskopie ist in der Regel notwendig, die Quelle jeder schweren oberen Darm-Blutungen zu definieren. Zur Beurteilung akuter Unter-Darm-Trakt Blutung, eine Kern roter Blutkörperchen Scan den ungefähren Standort zu definieren, von Blutungen nützlicher als unmittelbare Koloskopie ist. Endoskopische Schleimhautbiopsie rasch Läsionen Blutungen ist in der Regel nicht geeignet, da die Gefahr von schweren Blutungen ausfällt. Nachdem die Blutung nachlässt, kann eine Wiederholung der Prüfung mit der Schleimhaut Biopsie durchgeführt werden. Barium-Kontraststudien GI-Blutungen bei der Bewertung sind von begrenztem Wert.

Geeignete Management von schweren gastrointestinalen Blutungen aufgrund von HIV-bedingten Krankheiten keine spezifische Diagnose erforderlich ist. Die Behandlung besteht aus Blut-Produkt-Support und, falls erforderlich, Chirurgie. Hämostase sollte von nicht-chirurgischen endoskopischen erreicht werden, bedeutet, wo immer möglich, auch die direkte Injektion von Läsionen mit sklerosierende oder Epinephrin oder die Nutzung von Heizung-Sonde Kauter oder electrocautery Blutungen. Intermittent Blutprodukt Ersatz kann bei Patienten mit chronischer, idiopathischer Blutverlust zu verhindern, stark symptomatischen Anämie erforderlich sein. Eine Operation sollte wenn möglich vermieden werden sollte jedoch vorgenommen werden, wenn nicht-invasive Mittel versagen.

GI KS ist oft weit verbreitet noch selten führt zu Symptomen. KS-Läsionen sind in der Regel klein und mehrere kann aber gelegentlich sperrig Massen sein. (109) Mehrere Autopsie Serie ausgefallen sind im Wesentlichen auf einem GI KS-Läsion eine einzige Instanz des Todes zu zeigen. (139143) Auf ähnliche Weise in einer prospektiven Studie, gibt es keine waren bewährten klinischen Folgen von GI-Läsionen bei 20 Patienten mit endoskopischen Nachweis von KS. (109) Rare klinischen Folgen von GI KS-Läsionen wurden vor und nach der AIDS-Epidemie berichtet. GI-Blutung wurde vereitert KS-Läsionen zurückzuführen. (85127) Intestinale KS hat auch aufgetreten in Verbindung mit Protein-Enteropathie, (144) und Malabsorption. (145)

Berichte beschreiben auch Leber-Gallen-KS. In der Tat hat KS in fast allen Organ gefunden. (146) Die Läsionen in der Leber sind überwiegend periportalen und sind in der Regel asymptomatisch, (146), aber möglicherweise könnten sie Gallenstauung verursachen, wenn sie in der Nähe der distalen Gallengang oder den Lymphknoten entfernt die hepatische hilus. Pancreatic KS Läsionen treten auch (109), jedoch haben gezeigt, um zu bewirken, Pankreatitis nicht. Obwohl viszeraler KS-Läsionen selten Symptome verursachen, Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung und GI Beteiligung von KS haben eine schlechtere Prognose als jene ohne GI KS (109).

Behandlung von GI Kaposi-Sarkom

Ärzte müssen die Behandlung von GI-KS für den einzelnen Patienten zuzuschneiden. Die Behandlung kann nur der Beobachtung bestehen, immunmodulatorischer Wirkstoffe (zB Interferon-alpha), Chemotherapie und / oder Strahlentherapie, je nach Ausmaß und Lage des Tumors sowie der zugrunde liegenden Erkrankung des Patienten. (109) Antwort von GI KS allgemein Parallelen die Reaktion von Hautläsionen; endoskopischen Staging in dieser Einstellung kann nützlich sein. (147) Blutungen aus Magenläsionen können oft durch eine endoskopische Injektion eines Verödungsmittel des Typs in der Regel in Varizen Sklerosierung (z Ethanolamin Oleat). (148) verwendet, gesteuert werden

Fast alle Patienten zeigen extranodal Krankheit; etwa ein Drittel haben primäre Lymphome des GI-Trakt oder Leber-Gallen-Baum. (146) Jede Region beteiligt sein können, obwohl Leberparenchyms Läsionen oder rektale Tumoren besonders häufig sind. Lymphom hat in der Mundschleimhaut, (146), der Speiseröhre, (150), Magen (151,152) Duodenum (152) Dünndarm, (153) und Kolon auftrat. (153) Tumoren mit zugeordneten Einzel- oder Mehrfach fungatory Massen oft kann Blutung. Rektumtumoren kann heimtückisch sein und kann für gutartigen Gewebe oder Fisteln verwechselt werden. (154)

Klinische Folgen der GI NHL sind abhängig von der Lage des Tumors und Größe. Da diese Tumoren sehr aggressiv sind, sind sie wahrscheinlich nicht sehr lange asymptomatisch bleiben. Luminal Läsionen können zu Durchfall führen, Schmerzen, Verstopfung, Blutungen oder Perforation, während Lebererkrankung dumpfen Schmerz in Verbindung mit Fieber und eine steigende alkalische Phosphatase verursachen kann. Die rektale Beteiligung kann subtil sein, mit Entladung oder Ulzerationen als die einzigen Manifestationen nonhealing.

Die Diagnose der GI Non-Hodgkin-Lymphom

Nicht-invasive Bildgebungsstudien können bei der Identifizierung verdächtiger Läsionen nützlich sein, obwohl Gewebe Auswertung immer erforderlich ist, um die Diagnose von NHL zu etablieren. Computerisierten tomographischen Abtastung und Ultraschall sind besonders nützlich für Leber-Gallen-Läsionen, während Barium-Kontraststudien oder Endoskopie besser geeignet für luminalen Tumoren ist. Endoskopische Biopsien sind oft positiv, wenn Tumor hingegen Studien nachweisbar ist. Gewebe sollte in einer Art und Weise vorgelegt werden, die eine spezielle Färbung erlaubt die Lymphom zu kategorisieren (zB Kochsalzlösung getränkten Gaze oder in Kunststoff-Einbettung) und Färbung mit Leukozyten gemeinsamen Antigen. (155) Feinnadelpunktion der Massen oder vergrößerte Lymphknoten hat sich als äußerst nützliche Technik in San Francisco General Hospital. (156) Ein erfahrener cytologist und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend für den Erfolg.

Die meisten Patienten werden im Verlauf ihrer HIV-Erkrankung, mit Hepatomegalie und / oder Ikterus bei 50% und anormale Leberfunktionstests in mehr als 80% an einem gewissen Punkt hepatobiliary Manifestationen erleben. Trotz ihrer Frequenz, jedoch bleibt der Ansatz für Patienten mit solchen Abnormalitäten problematisch. Obwohl die meisten der Leberbiopsie gefunden Bedingungen systemische opportunistische Infektionen oder Neoplasmen darstellen, selbst Lebererkrankung ist selten der Todesursache. (157) statt, die klinische und histologische Expression der meisten Erkrankungen in der Leber wegen der beeinträchtigte Immunantwort gedämpft wird. Zudem sind die meisten Lebererkrankungen, die bei Patienten mit AIDS diagnostiziert reflektieren fortgeschrittenen Immunsuppression und kommen spät in der Naturgeschichte von AIDS, wenn wenig Gesamtergebnis zu verbessern getan werden kann.

HIV kann die Leber direkt verbunden sein, da durch das Vorhandensein von HIV p24 in Kupffer-Zellen und Leberendothelzellen (158) und HIV messenger RNA innerhalb Hepatozyten nachgewiesen. (159) Hepatische Makrophagen und endothelialen Zellen, die die CD4-Oberflächenmolekül exprimieren und gezeigt worden unterstützen die virale Replikation in vitro .(160) Es bleibt jedoch unklar, ob HIV selbst die Leber direkt Schäden. Die Menge an HIV-Antigenen in immunhistochemischen Studien nicht mit dem Grad der histologischen Anomalien korrelieren und normale Histologie gesehen werden kann. (161)

Mycobacterium avium Komplexes (MAC) ist die am häufigsten gefunden opportunistische Erreger bei Leberbiopsie bei Patienten mit HIV-Erkrankung durchgeführt wird, in einer Serie für 38% der Diagnosen ausmacht. (162) Infektion mit MAC tritt erst spät in der Naturgeschichte von AIDS, mit CD4-Zahlen im allgemeinen weniger als 50 x 10 6 Zellen / ml. Da Leberbeteiligung bei der Festlegung der disseminierten Krankheit auftritt, dominieren systemische Symptome des Krankheitsbildes (163), obwohl eine prominente Erhöhung der Serum-alkalische Phosphatase ist üblich (164) Die Behandlung mit im Allgemeinen mehrere Antibiotika eine erste Reaktion erzeugt. aber wegen der fortgeschrittenen Immunsuppression bei diesen Patienten, die langfristige Ergebnis bleibt schlecht.

Leberbeteiligung mit MAC muss vor einer Infektion zu unterscheiden mit Mycobacterium tuberculosis. Extrapulmonaler Tuberkulose tritt in über 50% der infizierten Patienten mit AIDS. (163) Infektion in einem weniger fortgeschrittenen Stadium der Immunschwäche als MAC auftritt, die für die Unterschiede histopathologisch gesehen entfallen können, einschließlich wohlgeformte Granulome und Verkäsung. Tuberkulose kann nicht von MAC durch klinische Merkmale oder Histopathologie allein zu unterscheiden; Daher wird Kultur für eine positive Diagnose erforderlich. Darüber hinaus Bestimmung der antimikrobiellen Empfindlichkeiten ist notwendig, eine geeignete Therapie zu führen. Es sei denn, ein multiresistenter Stamm vorhanden ist, Ansprechen auf die Behandlung ist gut, mit einer medianen Überlebenszeit von 16 Monaten. (165)

Peliosis hepatis wurde als bakterieller Syndroms bei Patienten mit AIDS, nach der Entdeckung seiner Erreger erkannt, Barton hensalae. Früh in der AIDS-Epidemie, die aus ein Syndrom der dilatativen, mit Blut gefüllte wurde in Verbindung mit der Haut bakteriellen Angiomatose anerkannt Leber Sinusoide und erhöhte Leberfunktionstests. (166) zeigten histopathologische Studien klumpig körnig, lila Material innerhalb der beiden Leber- und Hautläsionen, die erwies sich Bakterien durch elektronenmikroskopische Analyse. Weitere Untersuchungen unter Verwendung von Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) in engem Zusammenhang mit den Organismus als gram-negativen Bacillus identifiziert Barton quintana. der Erreger der Grabenfieber. In einem aktuellen Fall-Kontroll-Studie, Infektionen mit B. henselae zystische Räume innerhalb des Leberparenchyms ohne Endothelschicht hat die Exposition gegenüber Katzen epidemiologisch in Verbindung gebracht worden. (167) Histologisch besteht peliosis von zahlreichen Blut gefüllt. Serumtransaminasespiegels sind bescheiden erhöht, mit prominenteren Erhöhung der Serum-alkalische Phosphatase. Neben Hautläsionen, Patienten können Fieber, Schwitzen, Schüttelfrost, im rechten oberen Quadranten Schmerzen oder Schmerzen von Knochen Osteolysen erleben. Erfolgreiche Behandlungsregime haben Erythromycin, Doxycyclin, Ciprofloxacin und antituberculous Regime einbezogen, obwohl längere Therapie für mehrere Monate erforderlich sein.

Pilze beinhalten in der Regel die Leber nur mit disseminierter Erkrankung. Diese Infektionen teilen sich eine nicht-spezifische klinische Präsentation, einschließlich ungeklärtes Fieber, Hepatomegalie und erhöhte alkalische Phosphatase, obwohl große Pilz Abszesse sind auf Imaging-Studien gelegentlich gesehen. Leberbeteiligung kann Kryptokokkenmeningitis bei der Festlegung der hämatogenen Verbreitung begleiten. Opportunistische Infektionen mit Histoplasma. Coccidioides. Candida. und Sporothrix Organismen treten weniger häufig. Obwohl eine unspezifische abgeschwächten Granulomatose Reaktion charakteristisch ist, ist die Leberbiopsie im Allgemeinen nicht fro Diagnose erforderlich ist. (168) Reaktion auf längere antimykotische Therapie variabel ist, mit dem Tod von disseminierten Infektion nicht und nicht von Leberbeteiligung selbst.

Pneumocystis carinii ist die häufigste Protozoen-Pathogen bei Patienten mit AIDS und Leberbeteiligung in 38% der Patienten auftritt. (169) Die pulmonale Symptome der klinischen Präsentation, obwohl einige Fälle von primärem Leber Beteiligung dominieren berichtet. (163) auf die Leberbiopsie schaumiges eosinophile Exsudat ist mit dem Organismus nachweisbar auf Silberfärbung. (170) Ansprechen auf die Behandlung mit parenteralen pentamidine oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol wurde gemeldet, obwohl keine kontrollierten Studien durchgeführt wurden, charakteristisch.

Kaposi-Sarkom wird fast ausschließlich bei homosexuellen Männern mit AIDS gesehen, wie auf andere Risikogruppen gegenüber. Disseminierte Erkrankung ist weit verbreitet, mit Leberbeteiligung bei einem Drittel der Patienten bei der Autopsie. (171) Obwohl alkalische Phosphatase im Serum erhöht sein kann, viszerale Erkrankung oft asymptomatisch ist, auch mit intensiver Beteiligung. Histologisch sind die Läsionen leicht als feste dunkelrot bis violett Knötchen in den Portalbereichen, gefüllt mit dicht gepackten spindelförmigen Endothelzellen identifiziert, die schlitzförmigen Gefäßkanäle bilden. (172) Obwohl Läsionen zur Strahlentherapie oder Chemotherapie ansprechen kann, Lebererkrankung ist nicht es sei denn, symptomatisch behandelt, weil die Knötchen sich selten eine direkte Ursache für den Tod oder schwere Morbidität sind.

Extranodales Präsentation des Non-Hodgkin-Lymphom ist bei Patienten mit fortgeschrittenem AIDS, mit einer Lebererkrankung in der Regel im Rahmen von multiplem Beteiligung. (172) Die Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) wurde mit dem Befund von EBV genomischer Fragmente innerhalb von Tumor gemeinsam verwickelt Zellen, die durch DNA-Hybridisierung sowie die universelle Anwesenheit von anti-EBV-Antikörper in Patienten mit NHL. (136), Serum alkalische Phosphatase Erhebungen sind am empfindlichsten für hepatische Beteiligung mit erhöhten Transaminasen und Bilirubin in fortgeschrittenen Erkrankung. Obwohl etwa 50% der Patienten mit verschiedenen Chemotherapien, krankheitsfreie Intervalle sind die Raten kurz und ein erneutes Auftreten hoch gewesen berichtet worden zu reagieren. (173) Gesamtüberlebenszeit ist jedoch nicht schlechter als bei AIDS-Patienten ohne Lymphom, höchstwahrscheinlich, weil NHL in der Regel begleitet fortgeschrittenen Immunschwäche.

HIV und Hepatitis B (HBV)

Das Co-Infektion mit HBV und HIV gemeinsam haben, ist nicht überraschend, angesichts ihrer ähnlichen Modi des Erwerbs. Die Prävalenz von Seropositivität für vergangene oder gegenwärtige Infektion mit HBV nähert sich 90% der HIV-infizierten Homosexuellen. (174) Ähnlich hohe Raten von Koinfektion haben in Injektion Drogenkonsumenten gesehen worden. (175) Die Prävalenz von HBV-Seropositivität bei HIV-infizierten Patienten, jedoch nicht höher als bei den Kontrollpatienten ohne HIV zu sehen, was darauf hindeutet, dass Koinfektion wahrscheinlich Lebensstil Praktiken reflektiert, die für beide Infektionen prädisponieren. (176)

Bei Patienten mit der Vergangenheit oder Gegenwart einer HBV-Infektion, führt eine HIV-Infektion zu Veränderungen in der HBV-Serologie und die virale Replikation. Nach einer akuten HBV-Infektion wird das Virus in 95% der immunkompetenten Patienten gelöscht. Im Gegensatz dazu werden 50% der HIV-Koinfektion Patienten chronische Infektion entwickeln. (177) Mehrere Berichte haben beschrieben Wiedererscheinen von Hbs Ag in HIV-infizierten Patienten, die vorher gedacht, um immun gegen HBV, wie durch die Anwesenheit von anti-Hb angegebenens .(178.179) Darüber hinaus gibt es einen beschleunigten Verlust von natürlich erworbenen anti-HBs auch bei Patienten, die HB bleibens Ag negativ. (180181) im Zusammenhang mit dieser Verringerung der Immunität gegen HBV ist Prävalenz von HB erhöhte Ag-Expression, erhöhte mittlere Ebenen der DNA-Polymerase und erhöhte Titer an anti HBc .(177178182183) Damit mehr Patienten mit HIV und HBV-Koinfektion sind in der chronischen HBV-Trägerzustand, mit hochinfektiösen Serum und Körperflüssigkeiten, verglichen mit denen, die nicht mit HIV infiziert sind. (184)

Die Auswirkungen von HIV auf die Schwere der chronischen HBV-Infektion ist weniger klar. Mehrere Fallserien haben vorgeschlagen, dass HIV-Koinfektion Patienten milderen klinischen Erkrankung haben, mit verminderter Schwere auf die histologische Untersuchung und weniger ausgeprägte Erhöhung der Serum-Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase. (177.182.185) diese Ergebnisse, Scharschmidt et al Flankierende. keinen Unterschied im Überleben gefunden zwischen 35 Patienten mit HIV / HBV-Koinfektion und 70 Patienten, infiziert mit HIV allein, unabhängig von bis zu 48 Monaten, ob Progression acquired immunodeficiency syndrome zu manifester (AIDS) aufgetreten ist. (182) In einer ähnlichen Studie jedoch Housset et al. widersprüchliche Ergebnisse erhalten, mit deutlich kürzeren Überleben bei HIV / HBV-Koinfektion Patienten im Vergleich zu Patienten mit HIV allein infiziert. Darüber hinaus war eine Lebererkrankung die häufigste Todesursache bei diesen Patienten. (185)

Impfung gegen HBV wurde für alle Patienten, die mit HIV infiziert empfohlen. Leider reduziert die HIV-Infektion, die Wirksamkeit der Impfung bei diesen Patienten. Mehrere Studien haben in suboptimal Reaktion auf aus Plasma stammendem Impfstoff sowohl Größe und Dauer der Antikörperantwort. (186-188) Mangel an Reaktionsfähigkeit nicht eindeutig korrelieren mit CD4 nachgewiesen. Unter den Patienten, die reagieren, Verlust der schützende Anti-HBs wird in 43% bei 4 Jahren gesehen, im Vergleich zu 8% der immunokompetenten Kontrollen. (181)

Historisch hat es wenig Begeisterung oder rationale gewesen HBV-Infektion bei HIV-coinfected Individuen zu behandeln, da diese Krankheit eher als der erstere für die meisten Patienten die Hauptdeterminante der Lebenserwartung war. Diese Situation ändert sich schnell, aber, wie Therapien für HIV zu verbessern und Patienten länger leben, ein höheres Risiko für dekompensierter Lebererkrankung zu entwickeln. Leider bleiben Behandlungsmöglichkeiten begrenzt. Interferon-alpha ist das einzige Medikament derzeit für die Behandlung der chronischen HBV zugelassen. Bei immunkompetenten Patienten führt eine Standard-Verlauf der Behandlung zu einem Verlust von HBe Ag und HBV-DNA in 35%, aber wenn eine solche Reaktion induziert werden kann, ist es im allgemeinen langfristig aufrechterhalten. HIV-Koinfektion Patienten, wurden jedoch in einer Meta-Analyse als eine Untergruppe mit schlechtem Ansprechen auf Interferon identifiziert. (189) Dies wurde in einer kleinen kontrollierten Studie bestätigt worden, in denen eine 8% ige Reaktion wurde bei HIV-positiven Patienten gesehen , verglichen mit 39% in der Kontrollgruppe. (190) Neuere antivirale Medikamente wie Lamivudin, die direkt eher HBV-Replikation hemmen als die Immunantwort zu modulieren, kann mehr versprechen für eine effektive Behandlung dieser Patienten in Zukunft halten.

HIV und Hepatitis C (HCV)

Hepatitis C (HCV) teilt sich eine parenterale Art der Übertragung mit HIV und wird häufiger bei intravenös Drogenkonsumenten gesehen als in anderen Risikogruppen. Der gemeldete Prävalenz von HIV und HCV-Koinfektion (191-193) wurde zwischen 7% in einer Universitätsklinik Einstellung und 89% bei den intravenösen Drogenkonsumenten lag. Solche Schätzungen sind unvollkommen, aber. Die meisten Studien haben der ersten Generation HCV-Antikörper-Assays verwendet werden; Außerdem ist seroreversion mit dem Verlust der anti-HCV-Antikörper bis zu 20% der Patienten in wurde. (194) In dieser Population, der Nachweis von HCV-RNA durch Hybridisierungsassays oder durch Polymerase-Kettenreaktion der Goldstandard für die Diagnose.

In Gegenwart eines intakten Immunsystems, ist HCV ein indolenter Krankheit, mit Fortschreiten zu Leberversagen in einer Minderheit der Patienten über einen Zeitraum in Jahrzehnten gemessen. Diese Naturgeschichte erscheint bei immunsupprimierten Patienten beschleunigt werden. Ähnlich wie bei HBV, die virale Replikation, wie durch HCV-RNA-Ebene gemessen wird, ist höher bei Patienten mit HIV-Koinfektion und eine höhere Prävalenz von Leberversagen wurde bei HIV-Koinfektion Bluter im Vergleich zu denen mit einer HCV-Infektion allein. (195196) Des Weiteren gesehen worden, die Risiko klinischer Lebererkrankung steigt mit Fortschreiten von AIDS, wie durch p24 Antigenämie gemessen und verminderte CD4-Zahlen. In einer Querschnittsstudie von 512 HIV-infizierten Patienten jedoch Wright et al. keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen denen gefunden mit und ohne HCV. (197) Dieses Ergebnis legt nahe, dass wie bei HBV, es ist die Infektion mit HIV und nicht virale Hepatitis ist die letztlich das Ergebnis in diesen Patienten bestimmt.

Derzeit ist Interferon-alpha das einzige Medikament für die Behandlung von HCV von der FDA zugelassen. Selbst unter den immunkompetenten Patienten, die langfristigen Nutzen einer solchen Therapie bleibt unklar. Die Daten über die Behandlung von Patienten mit geschwächtem Immunsystem wie vor sehr begrenzt. Zwei kleine unkontrollierte Studien durchgeführt wurden, Interferon-alpha Behandlung von HCV in HIV-Koinfektion Patienten zu untersuchen. (198.199) Obwohl diese Studien zeigten Reduktion in HCV-RNA-Spiegel und Verbesserungen in der Histologie, endgültigere Studien erforderlich sind. Angesichts der Abwesenheit jeglicher eindeutig wirksam Regimen und die fragwürdige Auswirkungen der HCV-Infektion auf die Gesamt Prognose von Patienten mit HIV, aggressive Behandlung coinfected kann nicht in der heutigen Zeit zu empfehlen.

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