HIV und Urologie Gutartige Prostatahyperplasie …

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HIV und Urologie Gutartige Prostatahyperplasie ...

HIV / AIDS

Hinweis: Einige Medikamente in diesem Kapitel erwähnt nicht auf dem VHA National Formulary verfügbar. Consult VA Apotheker nach Alternativen.

Die wichtigsten Punkte

Benigne Prostatahyperplasie (BPH)

  • Ungefähr 19% der Männer im Alter von 38 Symptome im Zusammenhang mit BPH haben; der Anteil steigt mit dem Alter.
  • Behandlung von leichter BPH mit alpha-adrenergen Antagonisten-Monotherapie zu moderieren. Behandlung von mittelschwerer bis schwerer BPH mit Kombination alpha-adrenergen Antagonisten und 5-alpha-Reduktase-Hemmer-Therapie.

Erektile Dysfunktion (ED)

  • HIV-infizierte Männer sind häufiger als bei gleichaltrigen nicht HIV-infizierten Männern ED zu haben. Einige Studien haben die Prävalenz von ED unter HIV-infizierten Männern so hoch wie 70% sein.
  • First-Line-Therapie: Phosphodiesterase 5 (PDE5) -Hemmer. Hinweis: Serumspiegel von PDE5-Inhibitoren sind signifikant in Gegenwart von CYP 3A4-Inhibitoren wie PIs erhöht. PDE5-Inhibitoren sind für die Verwendung kontra mit Patienten Nitrate zu erhalten.
  • Unter sexuell aktiven Männern im Alter von 35, akute Epididymitis wird am häufigsten verursacht durch Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli, und anderen enteralen Organismen sind häufige Ursachen bei Männern, die insertive Analverkehr praktizieren.
  • Unter HIV-infizierten Männern, vor allem solche mit fortgeschrittener Immunsuppression, Pilzen und Mykobakterien können akute Epididymitis verursachen und sollte in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome nicht reagieren First-Line-Behandlung.
  • Die Bildung von Nierensteinen wird durch die Ernährung, Stoffwechsel, Komorbiditäten beeinflusst und Drogen.
  • Einige PIs kann Nierensteine ​​verursachen: IDV innerhalb der Harnwege ausfällen können Steine ​​zu bilden. ATV und NFV wurden ebenfalls berichtet Steinen zu bilden.
  • Die Diagnose stützt sich auf die Bildgebung, obwohl IDV haltige Steine ​​auf beiden Ebene Röntgenstrahlen und CT strahlendurchlässige werden können.
  • Die Mehrheit der Patienten kann mit Hydratation und Analgetika verwaltet werden. Die zugrunde liegende Ursache sollte definiert werden, um die Behandlung zu ermitteln Rezidive zu verhindern.

Benigne Prostatahyperplasie

Hintergrund

BPH ist eine nicht-maligne übermäßiges Wachstum von Prostatagewebe (Stroma-Komponenten Epithelzellen), in der Regel in der zentralen / Übergangszone der Prostata stammen.

  • BPH kann Symptome der Harnstauung verursachen, die weit in Schweregrad variieren.
  • Die Symptome treten typischerweise langsam und allmählich im Laufe von mehreren Jahren Fortschritte.
  • Insgesamt Prävalenz der BPH-Symptome bei Männern im Alter von 38 19%; die Prävalenz steigt mit dem Alter.
  • Ungefähr 40% der Männer haben pathologische Anzeichen der BPH durch Alter von 60 Jahren und steigt bis auf 90% im Alter von 90.
  • Männer mit symptomatischer BPH, die nicht behandelt werden, haben eine 2,5% pro Jahr Risiko einer akuten Harnverhalt zu entwickeln.

Veteranen mit HIV *

* Veteranen in der VA HIV in der Pflege Klinische Fall Registry im Jahr 2007, die zu diesem Zustand entspricht, einen ICD-9-Code hatte

Auswertung

  • Es gibt keinen Konsens diagnostischen Kriterien für BPH. Im Allgemeinen wird die Diagnose klinisch auf der Basis von Symptomen der unteren Harnwege (LUTS) gemacht. Die American Urological Association (AUA) hat die International Prostate Symptom Score (IPSS) erstellt LUTS zu bewerten. Sehen AUA IPSS-Chart. unten.
  • Symptome:
  • Erhöhter Harndrang
  • Nykturie
  • Zögern
  • Dringlichkeit
  • Schwacher Harnstrahl
  • Familiengeschichte von BPH oder Prostatakrebs
  • Medikamente, die die Blasenfunktion beeinträchtigen können, insbesondere:
    • Anticholinergika und Antihistaminika
    • Medikamente, die Ausströmwiderstand erhöhen können:
      • Sympathomimetika
      • Typ-2-Diabetes, die Gefahr von BPH erhöht
      • Sexuelle Dysfunktion, die in etwa 62% der Männer mit LUTS auftritt
      • Makrohämaturie, die Kalküle oder Blasentumor bedeuten kann
      • Geschichte der Harnröhrentrauma, Urethritis oder Harnröhren Instrumentierung, die zu einer Harnröhrenverengung führen kann
      • Verwenden Sie die AUA IPSS-Chart. unten, Symptome zu punkten
      • Differentialdiagnose (Teil-)

        • Harnwegsinfektion (HWI), Prostatitis
        • Neurogene Blasen
        • Prostatakrebs
        • Blasensteine
        • Blasenkrebs
        • Harnröhrenstriktur
        • Blasenhals Kontraktur
        • Medikamente schädliche Wirkungen

        Die körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Bildgebung

        • Digitale rektale Untersuchung Prostatagröße zu bewerten und zu erkennen, Knötchen
        • Urinalysis: weiße Blutkörperchen (Leukozyten) (schlagen Infektion), und die roten Blutkörperchen (schlagen Kalküle oder Tumor)
        • Um für Prostatakrebs Bildschirm: digitale rektale Untersuchung und Serum Prostata-spezifischen Antigens (PSA) (Anmerkung: erhöhten PSA für Krebs nicht spezifisch ist, kann Entzündung der Prostata oder große Prostata zeigen aus BPH)
        • Optional: postvoid Restharnmenge ( 50 ml abnormal ist, gemessen durch gerade Katheter oder Blase Scanner); maximale Harnflussrate, gemessen in Klinik für Urologie ( 15 ml / s ist nicht normal)
        • Bei Anzeichen einer signifikanten Behinderung, überprüfen Serum-Kreatinin; wenn Kreatinin-Spiegel hoch ist, erhalten Ultraschall der Blase, Harnleiter und Nieren für Hydronephrose zu überprüfen
        • Mutmaßliche Blase Kalküle oder Tumor: siehe Urologie Klinik für Urethrozystoskopie

        IPSS: AUA-Symptom-Index + Quality-of-Life Frage

        Die International Prostate Symptom Score verwendet die 7 Fragen des AUA-Symptom-Index (unten dargestellt) sowie eine krankheitsspezifische Quality-of-Life-Frage (die Mühe score).

        von der Nachgedruckt Journal of Urology (1992), 148 (5), Barry, MJ Fowler Jr., FJ O’Leary, MP Bruskewitz, RC Holtgrewe, HL Mebust, WK und Cockett, AT (Der Mess Committee der American Urological Association), «The American Urological Association Symptom Index für benigne Prostatahyperplasie «, S.. 1549-1557. (C) American Urological Association, 1992 mit Erlaubnis wiedergegeben.

        Patientenname _____________ DOB __________ ICH WÜRDE _________ Datum der Bewertung ___________

        Initial Assessment () Monitor während ________ Therapie () nach __________ Therapie / Operation () ________

        Die krankheitsspezifische Quality-of-Life Frage (die Mühe score)

        "Wenn Sie den Rest Ihres Lebens mit Ihren Urin-Zustand zu verbringen, waren genau so, wie es jetzt ist, wie würden Sie das Gefühl, dass?"

        Erfreut (0); Erfreut (1); Überwiegend zufrieden (2); Mixed (3); Meistens enttäuscht (4); Unhappy (5); Ungenügend (6)

        IPSS 7 oder keine lästigen Symptome beobachtendes Abwarten

        IPSS 8 Behandlungsmöglichkeiten zu diskutieren; betrachten Befassung Urologie für weitere Tests

        Management

        • Verhaltensänderungen:
        • Vermeiden Sie Flüssigkeiten vor dem Zubettgehen trinken und vor dem Ausgehen.
        • Vermeiden oder zu verringern Diuretika, einschließlich Koffein und Alkohol.
        • Rechtswidrig zweimal, um die Blase mehr vollständig zu entleeren.
      • Vermeiden Sie den Einsatz von Antihistaminika, anticholinerge und Sympathomimetika.
      • Medizinische Behandlung (für Patienten, die Symptome haben, die signifikant genug sind, um Wunsch nach Therapie zu schaffen).
        • Mild BPH bis mäßig von AUA IPSS-Score: alpha-adrenergen Antagonisten-Monotherapie
          • Terazosin: 1 mg QHS; bei guter Verträglichkeit titrieren nach oben alle 5-7 Tage zu bewirken (zB Erhöhung bis 2 mg, dann 5 mg, 10 mg, 20 mg [maximal]). Die übliche Dosis beträgt 5-10 mg; Patienten sollten klinische Wirkung innerhalb von 4-6 Wochen erleben.
          • Doxazosin: 1 mg QHS; bei guter Verträglichkeit titrieren nach oben alle 5-7 Tage zu bewirken (zB Erhöhung bis 2 mg, dann 4 mg, 8 mg, 16 mg [maximal]). Die übliche Dosis beträgt 4-8 mg; Patienten sollten klinische Wirkung innerhalb von 4-6 Wochen erleben.
          • Prazosin. Nicht von der AUA empfohlen.
          • Häufige Nebenwirkungen: orthostatische Hypotonie und Schwindel, Asthenie, und verstopfte Nase
            • Terazosin und Doxazosin kann den Blutdruck stärker als andere alpha-adrenergen Antagonisten senken und deshalb sollte vor dem Zubettgehen eingenommen werden; Vorsicht für die additive wenn Hypotension gleichzeitig mit Antihypertensiva oder Sildenafil oder Vardenafil eingesetzt (für weitere Einzelheiten, PBM Kriterien für die Anwendung).
            • Uroselective alpha-adrenergen Antagonisten:
              • Derzeit nicht auf der VHA National Formulary aufgeführt, kann aber für Patienten in Betracht gezogen werden, die erhebliche Orthostase oder Orthostasesyndrom auf einem nicht-selektiven alpha-adrenergen Antagonisten haben (PBM Kriterien für die Verwendung für diese Mittel zu sehen); Tamsulosin ist die bevorzugte nonformulary uroselective Mittel:
              • Tamsulosin: 0,4 mg QD kann nach 2-4 Wochen auf 0,8 mg QD erhöhen, falls indiziert
              • Alfuzosin: 10 mg QD
              • Silodosin: 8 mg QD
              • Hinweis: Hypotonierisiko mit PDE5-Inhibitoren, wenn verwendet,
              • Patienten mit Bluthochdruck sollten nicht im allgemeinen mit einem alpha-adrenergen Antagonisten als Monotherapie zur Behandlung von Hypertonie (siehe Hypertonie behandelt werden. Sowie Tabelle von Blutdruckänderungen mit diesen Mitteln erwartet.
              • Tabelle 1: Mögliche ARV und andere Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (BPH)

                • Tamsulosin: Die Anteile können scharf bei Patienten, die P450-Inhibitoren einnehmen, einschließlich PIs.
                • Alfuzosin: Vermeiden Sie den Einsatz mit Patienten, die P450-Hemmer einnehmen.
                • PIs wie RTV, SQV, IDV und NFV Serum alfuzosin Konzentrationen.
                • Andere P450-Inhibitoren einschließlich Azol-Antimykotika (zB Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol und Itraconazol) können alfuzosin Konzentrationen an toxischen Mengen. Die gleichzeitige Anwendung von Alfuzosin und Azole können sthe Risiko einer QTc-Verlängerung.
                • Andere P450-Inhibitoren einschließlich Azol-Antimykotika (zB Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol und Itraconazol) können alfuzosin Konzentrationen an toxischen Mengen. Die gleichzeitige Anwendung von Alfuzosin und Azole kann das Risiko einer QTc-Verlängerung erhöhen.
              • Silodosin: bei Patienten, die RTV-geboosterten PIs oder andere starke P450-Inhibitoren kontraindiziert.
                • Mittelschwere bis schwere BPH von AUA-Score, oder BPH nicht von einem alpha-adrenergen Antagonisten kontrolliert allein: Die Kombinationstherapie mit 5-alpha-Reduktase-Inhibitor und maximal verträgliche Dosis eines alpha-adrenergen Antagonisten kann von Vorteil sein.
                • Eine Kombinationstherapie kann die Größe der Prostata über einen 6- bis 12-Monats-Zeitraum zu reduzieren. Allein verwendet, 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren keine Wirksamkeit für BPH-Behandlung gezeigt. Betrachten wir für Patienten, die auf eine Erhaltungsdosis eines alpha-adrenergen Antagonisten (zB, Terazosin 10 mg QD) oder auf der höchsten tolerierten Dosis, wenn eine Erhaltungsdosis nicht erreicht wurde; die haben eine große Prostata ( 40 ml, die Größe eines Golfballs) und die klinische Progression der BPH-Symptome zeigen, wie vorgeschlagen durch:
                • Eine Erhöhung der AUA-Score 4 Punkte von der Basislinie, oder
                • Eine Geschichte der akuten Harnverhalt, oder
                • Anhaltend lästige Symptome trotz adäquater alpha-adrenergen Antagonisten-Therapie, wie oben
              • Betrachten wir für Patienten, die nicht alpha-adrenergen Antagonisten-Therapie versucht, aber die haben eine AUA-Score 12 und sind mit einem hohen Risiko von Harnverhalt oder erfordern eine Intervention.
              • Siehe PBM Kriterien für die Verwendung.
              • 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren
                • Finasterid: 5 mg QD.
                • Dutasterid: 0,5 mg QD (kann stärker als Finasterid sein).
                • Mögliche schädliche Wirkungen: verminderte Libido, Samenerguss Dysfunktion, ED. Finasterid und Dutasterid Beide haben mit der Entwicklung von höhergradigen Prostatakrebs bei Patienten mit Prostatakrebs, während auf dieses Mittel in Verbindung gebracht worden.
                • Hinweis: Diese Medikamente können PSA-Werte verursachen um 50% zu verringern. Dies sollte berücksichtigt werden, wenn die PSA-Werte eingehalten werden, um andere Krankheiten zu verfolgen.
                • Wenn zu finden

                  Siehe Urologie zur Auswertung oder mögliche chirurgische Eingriffe für Patienten, die sich entwickeln:

                  • Hydronephrose
                  • Harnverhalt
                  • Blasensteine
                  • Nierenfunktionsstörung
                  • Wiederholte Infektionen
                  • Schwere Symptome, die nicht reagieren gut auf die medizinische Therapie
                  • Erhöhte Serum-PSA oder mikroskopische oder Makrohämaturie

                  Erectile Dysfunction

                  Hintergrund

                  • ED ist die Unfähigkeit, ausreichende Erektion des Penis für einen befriedigenden Geschlechts (National Institutes of Health Consensus Panel-Definition) zu erreichen oder zu erhalten.
                  • HIV-infizierten Männer haben eine höhere Prävalenz von ED als bei gleichaltrigen nicht HIV-infizierten Männern.
                  • In einigen ambulanten Studien von HIV-infizierten Männern ist die Prävalenz von ED als 70% hoch.
                  • Sexuelle Dysfunktion tritt auch bei Frauen, ist aber weniger gut untersucht.
                  • Sexuelle Dysfunktion ist oft multifaktoriell Ätiologie; Ursachen können sein:
                  • Medikamente Effekte (siehe unten)
                  • Psychologisch: Depression, Stress
                  • Endocrine: Androgen-Mangel, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus
                  • Neurologische: Schlaganfall, Rückenmark oder Rückenverletzung, Prostata-Operation, Beckentrauma, Multiple Sklerose oder Demenz
                  • Vascular: Herz-Kreislauferkrankungen, Bluthochdruck
                  • Stoffwechsel- und ernährungsbedingte: Fettleibigkeit, Dyslipidämie
                  • Substanzkonsum: Alkohol, Tabak; Methamphetamin, Kokain und Heroin kann zunächst Libido erhöhen, aber im Laufe der Zeit kann dazu führen, Unfähigkeit, eine Erektion aufrecht zu erhalten
                • Bei den Männern HIV-infiziert ist, hat ED wurde im Zusammenhang mit:
                  • Alter 40
                  • Depression, Angst, PTSD
                  • Verwendung von Antidepressiva (obwohl die Wirkung dieser Medikamente ist schwierig, aus dem Effekt der darunterliegenden Vertiefung zu trennen)
                  • Die Verwendung von Psychopharmaka (obwohl der Effekt ist schwierig, sich von der zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung zu trennen)
                  • Dauer der ART (höhere Prävalenz von ED mit längeren Dauer der ART, unabhängig von Schema)
                  • Vorhandensein von peripherer Neuropathie
                  • Hypogonadismus
                    • Bis zu 20% der HIV-infizierten Männer haben niedrige Testosteronspiegel (siehe Androgen-Mangel)
                    • Heterosexuell Orientierung
                    • Nichtanwendung von Alkohol
                    • Veteranen mit HIV *

                      Erektile Dysfunktion: 18% (ausgefüllte Rezepte für ED-Medikamente)

                      * Veteranen in der VA HIV in der Pflege Klinische Fall Registry im Jahr 2007, die zu diesem Zustand entspricht, einen ICD-9-Code hatte

                      Medikamente häufig im Zusammenhang mit ED

                      • Anti-Depressiva (insbesondere SSRI, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer [SNRI] Klassen)
                      • Bupropion, Mirtazapin und Nefazodon verleihen geringeres Risiko von ED
                    • Spironolacton
                    • Thiazid-Diuretika
                    • Beta-Blocker (nicht eindeutig zugeordnet sind, gemischte Daten)
                    • Clonidine
                    • Methyldopa
                    • Ketoconazol
                    • Cimetidin
                    • Auswertung

                      • Der verkürzte International Index of Erectile Function (IIEF-5) ist eine validierte Frage Satz verwendet, um das Vorhandensein und die Schwere der ED zu diagnostizieren.
                      • Die Empfindlichkeit des IIEF-5 beträgt 98% und die Spezifität 88%, eine Grenz Score von 21 unter Verwendung.

                      Die International Index of Erectile Function (IIEF-5) Fragebogen

                      Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Macmillan Publishers Ltd: Rosen RC, Cappelleri JC Smith MD, et al. Entwicklung und Evaluation einer gekürzten, 5-Punkt-Version des International Index of Erectile Function (IIEF-5) als diagnostisches Werkzeug zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. Int J Impot Res. 1999 Dec; 11 (6): 319-26. 1999

                      In den letzten 6 Monaten

                      1. Wie bewerten Sie Ihre Vertrauen dass Sie eine Erektion zu bekommen und zu halten konnten?

                      • Schnelligkeit des Auftretens: plötzliche Auftreten Punkte zu psychogener Ursachen
                      • Vorhandensein oder Fehlen von spontane Erektionen: Abwesenheit legt nahe, Gefäß- oder neurogene Ursachen
                      • Bildschirm für Depressionen, Angstzustände und posttraumatische Belastungsstörung (einschließlich Vergewaltigung, sexueller Nötigung und militärischen sexuellen Trauma)
                      • Bildschirm für zwischenmenschliche Konflikte mit Sex-Partner (en)
                      • Penis: Korporal Plaques mit Peyronie-Krankheit assoziiert (Anhäufung von Narbengewebe in der erektilen Gewebe kann mit Erektionen Schmerzen oder Verbiegen verursachen)
                      • Testes: Größe, Symmetrie, Konsistenz, Massen
                      • Epididymis und Samenleiter: Schwellung oder varicoceles
                      • Wenn der Patient ist im Alter von 50, betrachten digitale rektale Untersuchung und PSA für Prostatakrebs-Screening
                      • Herz-Kreislauf-System (Herz, femoralis und periphere Pulse): Gefäßgesundheit
                      • Sekundäre Geschlechtsmerkmale, Gynäkomastie: endokrine Gesundheit
                      • Neurologische Bildschirm: sensomotorischen Prüfung von S2-S4. Schnelle Bildschirm:
                      • Analreflex Test: analen Schließmuskels Verträge, wenn Perianalhaut wird gestreichelt
                      • Bulbocavernosus Reflex-Test: Verträge analen Schließmuskels, wenn die Eichel des Penis gequetscht
                      • Anal Sphinktertonus: digitale rektale Untersuchung; fragen Patient den Schließmuskel während der Prüfung zu kontrahieren

                      Die Laboruntersuchungen und andere Studien

                      • Testosteron: zu bewerten für Hypogonadismus (für höchste Genauigkeit, überprüfen Sie am Morgen) (siehe Androgen-Mangel)
                      • Nüchternglukose, HbA1c: Bildschirm für Diabetes
                      • Nüchtern-Lipid-Panel: Bildschirm für Hyperlipidämie und das darunter liegende Gefäßerkrankung
                      • TSH für Hypothyreose zu bewerten
                      • Betrachten Befassung Urologie für Nächtliche Erektion (NPT) Tests, die ein Heimtest der Anzahl der nächtlichen Erektionen und das Niveau der Penis steif ist ein Mann Erfahrungen während des Schlafes; ein normaler NPT Messung schlägt psychogener ED

                      Management

                      • Es ist entscheidend, dass das Management von ED durch Diskussionen über sexuelle Gesundheit und Praxis des Safer Sex begleitet werden (Siehe Prävention für Positiv).
                      • Übergewichtige Patienten: Gewichtsverlust und erhöhte körperliche Aktivität mit einer Verbesserung der erektilen Funktion bei einem Drittel der Patienten in Verbindung gebracht.
                      • Psychotherapie mit oder ohne Psychopharmaka ist für Männer mit Depressionen oder Angstzuständen (vermeiden Antidepressiva angezeigt, die ED verursachen kann, wenn möglich, siehe Medikamente häufig im Zusammenhang mit ED. über).
                      • Männer mit Hypogonadismus: Androgen-Ersatz (Testosteron) ; siehe Androgen-Mangel.
                        Hinweis: Testosteronpräparate werden als Anhang III geregelten Stoffe eingestuft.
                      • Die intramuskuläre Testosteron(ZB Cypionat): 200 mg IM alle 2 Wochen
                      • Gel: 1% Gel, 5-10 mg QD
                      • Transdermales Pflaster: 5 mg QD
                      • bukkalen: 30 mg BID
                      • Mögliche Nebenwirkungen (insbesondere mit IM Testosteron) gehören Stimmungsschwankungen, Gynäkomastie, Hodenatrophie, Akne, Erythrozytose, Dyslipidämie und Erhöhung der Serum-Transaminasen. Auch Schmerzen und Reizungen an der Injektions oder Applikationsstellen, lokalen Pruritus und Erythem mit Patches (die durch topische Steroide entlastet werden können); bitteren Geschmack mit der Mundliefermethode.
                      • Gegenanzeigen: Prostatakrebs.
                      • Monitoring (besonders wichtig bei IM Testosteron): Testosteronspiegel 1-2 Monate nach Beginn. (Hinweis: Für Patienten, die auf IM Testosteron, überprüfen Testosteronspiegel am Nadir, kurz vor dem geplanten Injektion). PSA alle 6-12 Monate; Hämoglobin und Leberfunktionstests alle 3-6 Monate.
                    • PDE5-Inhibitoren
                      • Siehe VA PBM für eine Zusammenfassung von Informationen über PDE5-Inhibitoren.
                      • PDE5-Inhibitoren wirken mit PIs und erfordern oft eine Dosisanpassung; siehe unten.
                      • Alle sind gleich wirksam.
                      • Vardenafil ist derzeit der PDE5-Inhibitor auf dem VHA National Formulary. Für Informationen über einen anderen PDE5-Inhibitor für einen Patienten zu erhalten, bei denen Vardenafil unwirksam gewesen ist, siehe VA PBM.
                      • Tadalafil hat eine längere Wirkungsdauer als Sildenafil oder Vardenafil, bis zu 36 Stunden.
                      • Wenn toleriert, titrieren zu bewirken.
                      • Tabelle 2. Mögliche ARV-Interaktionen (ED)

                        Empfohlene Dosierung von PDE5-Inhibitoren

                        • Start: 5-10 mg pro Tag
                        • Maximum: 10 mg alle 72 Stunden
                        • Verwenden Sie niedrige Dosierungen oder zu vermeiden, für Patienten mit schweren Lebererkrankung.
                        • Mögliche schädliche Wirkungen: (häufig) Kopfschmerzen, Flush, Schwindel, verstopfte Nase; ( 2%, aber ernst) Hypotension, Herzstillstand, zerebrovaskuläre Blutung, ischämische Optikusneuropathie, Verlust der Sehkraft, Priapismus.
                        • Alle PDE5-Inhibitoren sind für den Einsatz bei Patienten kontraindiziert, die Nitrat Drogen nehmen.
                        • Seien Sie vorsichtig, wenn PDE5-Hemmer gleichzeitig mit alpha-adrenergen Antagonisten (zB Terazosin), weil die Gefahr von Hypotension, obwohl Tamsulosin 0,4 mg QD mit Tadalafil Verwendung sicher zu sein scheint (für weitere Einzelheiten siehe Kriterium für die Anwendung).
                        • Die Patienten auf einer stabilen alpha-adrenergen Antagonisten-Therapie sollte die PDE5-Hemmer auf den niedrigsten möglichen Dosierung beginnen.
                        • Andere Mittel: Betrachten wir für Patienten, bei denen PDE5-Inhibitoren kontraindiziert sind (zB Patienten auf Nitrat Drogen), nicht toleriert oder nicht wirksam.
                        • Yohimbinhydrochlorid. ein alpha2 -adrenergen Antagonisten. Anfangsdosis beträgt 5,4 mg PO TID (kann auf 10,8 mg erhöht werden). Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel und Nervosität. Keine Angaben über ARV-Interaktionen zur Verfügung.
                          Die folgende erfordern Weisung an einen Urologen und Anleitung zur richtigen Anwendung:
                        • Penile Selbst injizierbaren Medikamenten (ZB intracavernous Alprostadil, Papaverin, Phentolamin)
                        • Außer Kraft setzen die sympathische Hemmung und fördern Entspannung der glatten Muskulatur des Penis.
                        • Erfordern Injektion mit einer Insulinspritze durch den Schaft des Penis in einen körperlichen Körper ein paar Minuten vor der sexuellen Aktivität.
                      • intraurethraler Alprostadil
                        • Alprostadil in die Harnröhre eingeimpft, gefolgt von penile Massage für 1 Minute, um das Medikament in die Corpora cavernosae zu verteilen.
                        • Vakuum-Geräte
                          • Mechanische Geräte erhöhen arteriellen Zustroms und verschließenden Ringe verringern venösen Abfluss aus den Corpora cavernosae.
                          • Refractory ED: Für Patienten, die refraktär sind oder nicht in der Lage PDE5-Inhibitoren zu verwenden, injizierbaren, intraurethrals oder Vakuum-Geräte, Optionen umfassen:
                            • Referral zur chirurgischen Implantation von Penisprothese, einschließlich formbar Stangen und aufblasbare Prothesen
                            • Epididymitis

                              Hintergrund

                              • Akute Epididymitis ein Syndrom ist, bestehend aus Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen der Epididymis dauerhafte 6 Wochen.
                              • Chronische Epididymitis dauert 6 Wochen und besteht aus Schmerzen in den Hodensack, Hoden oder Nebenhoden, lokalisiert auf körperliche Untersuchung.
                              • Hodenschmerzen und Schwellungen (Orchitis) können ebenfalls vorhanden sein.
                              • Er wird häufig von Dysurie, häufiger Harndrang und Dringlichkeit begleitet.
                              • Unter sexuell aktiven Männern im Alter von 35, akute Epididymitis wird am häufigsten durch eine Infektion verursacht, insbesondere durch C trachomatis und N gonorrhoeae. E coli und anderen enteralen Organismen sind häufige Ursachen bei Männern, die insertive Analsex praktizieren.
                              • Unter HIV-infizierten Männern, vor allem solche mit fortgeschrittener Immunsuppression, Pilzen und Mykobakterien verursachen akute Epididymitis häufiger als sie unter nicht HIV-infizierten Männer. Diese sollten in der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome reagieren nicht auf First-Line-Behandlung.
                              • Andere Ursachen sind der unteren Harnwege Obstruktion (zB BPH Okklusiven sexuelle Verbesserung Hilfen), chirurgische Instrumente.

                              Auswertung

                              • Einseitige Hodenschmerzen, mit oder ohne Schwellung
                              • Urethritis ohne epididymitis
                              • UTI
                              • Hoden Abszess
                              • Hodentumor
                              • Infarkt
                              • Hodentorsion

                              Hinweis: Hodentorsion ist ein chirurgischer Notfall, weil Hoden Lebensfähigkeit gefährdet ist:
                              Es ist wichtig, Torsion und Epididymitis zu differenzieren. Torsion beinhaltet plötzliche und starke Auftreten von Schmerzen, in der Regel ohne Nachweis einer Entzündung oder Infektion. Erhalten Sie dringend Hoden Ultraschall, urologische Beratung, oder beide, wenn Torsion vermutet wird.

                              • Untersuchen Sie die Hoden und Nebenhoden: exquisite Zartheit und tastbare Schwellung der Nebenhoden (beginnt in der Regel am Heck und breitet sich auf den Rest der Epididymis und Hoden), hydrocele, Masse.
                              • Samenstrang: in der Regel zart und geschwollen.

                              Laborverfahren zur Bewertung und Bildgebung

                              • Wenn Urethritis: Gram-Färbung von Harnröhrensekret; 5 WBC pro Ölkapselung Feld zeigt Infektion. Vorhandensein von gram-negativen Diplokokken (intrazellulär oder eng mit WBCs) ist diagnostisch für Gonokokken-Infektion.
                              • Erste-Leere Urin: 10 WBC pro High-Power-Bereich auf Mikroskopie zeigt Infektion. Senden Urin für die Nukleinsäureamplifikation Tests (NAAT) für C trachomatis und N gonorrhoeae. Senden Urinkultur, wenn eine Infektion mit anderen Organismen (zB E coli ) Vermutet wird.
                              • Testicular / Skrotum Ultraschall: Radiologische Bewertung ist nicht routinemäßig notwendig, aber es ist wichtig, wenn andere Hoden Bedingungen wie Torsion, Masse und Abszess vermutet werden. Doppler-Sonographie ist 70% sensitiv und 88% spezifisch bei der Diagnose akuter Epididymitis.

                              Management

                              • Betrachten Sie einen Krankenhausaufenthalt von Patienten, die mit starken Schmerzen febrile und für diejenigen, die andere Diagnosen schlägt vor (zB Torsion, Hoden- Infarkt, und Abszess), die komplizierter Auswertung erfordern.
                              • Akute Epididymitis:
                              • Beginnen empiric Antibiotika-Behandlung basiert auf vermutete Ursache.
                              • C trachomatis oder N gonorrhoeae bestätigt oder vermutet:
                              • Ceftriaxon 250 mg IM in einer Einzeldosis
                                Plus
                              • Doxycyclin 100 mg BID für 10 Tage
                            • Hinweis: Fluorchinolone sind nicht für die Behandlung empfohlen bestätigter oder vermuteter N gonorrhoeae wegen der hohen Raten des Widerstands. N gonorrhoeae Resistenz gegen Cephalosporine ist möglich. Bei einem Patienten mit Gonokokken-Infektion und Verdacht auf Therapieversagen führen Kultur und Empfindlichkeitsprüfung zu relevanten klinischen Proben; ID Beratung berücksichtigen. Magensaftresistente Organismen bestätigt oder vermutet; oder ist, geduldig zu Cephalosporine oder Tetracycline allergisch:
                              • Levofloxacin 500 mg QD für 10 Tage, OR
                              • Ofloxacin 300 mg BID für 10 Tage
                              • Verwaltung von Sex-Partner:
                                • Siehe Sex-Partner für die Bewertung und Behandlung, wenn der Patient bestätigt oder vermutet C trachomatis oder N gonorrhoeae Epididymitis und sexuellen Kontakt hat innerhalb von 60 Tagen nach Beginn der Symptome aufgetreten.
                                • Zum jetzigen Zeitpunkt, VA Einrichtungen sind nicht zu bewerten oder zu behandeln nonveteran Sexualpartner autorisiert.
                                • VA Einrichtungen sind stark zu berichten meldepflichtig sexuell übertragbare Krankheiten auf die lokale Gesundheitsamt, gemäß den Standards der VA Richtlinien und Verfahren gefördert werden.
                                • Die Patienten sollten sexuellen Kontakt zu vermeiden, bis sie und ihre Sexpartner Therapie abgeschlossen haben und nicht mehr Symptome.
                                • Follow-up: Die Symptome innerhalb von 3 Tagen nach Beginn der Therapie verbessern sollte. Wenn keine Besserung eintritt oder wenn die Symptome nach Beendigung der Antibiotika bestehen, neu zu bewerten nach folgenden Kriterien:
                                  • Andere Ursachen für Epididymitis (zB Pilze, Mykobakterien)
                                  • Hoden Abszess
                                  • Hodeninfarkt
                                  • Hodentumor
                                  • Nephrolithiasis

                                    Hintergrund

                                    • Nierensteine ​​sind häufig in der allgemeinen Bevölkerung, betreffen 12% der Männer und 5% der Frauen.
                                    • Steine ​​ergeben sich aus Übersättigung des Urins mit einem normalerweise lösliche Verbindung, mit anschließender Nukleation, Kristall-Aggregation und Steinbildung.
                                    • Steine ​​führen typischerweise aus einer Kombination von Diät, Stoffwechsel-, genetischen und medizinischen Faktoren.
                                    • Kalküle am häufigsten aus Kalzium zusammengesetzt, kann aber von Harnsäure oder Cystin bilden.
                                    • Steine ​​auch von Drogen kann zusammengesetzt sein; IDV kann insbesondere Nephrolithiasis führen. Unter den Patienten, die HIV-infizierten IDV erhalten, entwickeln 5-15% Steine. Andere PIs (NFV, ATV) auch als Ursachen von Steinen berichtet.
                                    • 50% der Patienten ein Rezidiv innerhalb von 10 Jahren haben. Es ist wichtig, die zugrunde liegende Ursache, um zu bestimmen, präventive Therapie zu definieren.

                                    Auswertung

                                    • Flankenschmerzen, häufig schwere und strahlt bis zur Leiste
                                    • Undulating Krämpfe
                                    • Makrohämaturie
                                    • Übelkeit, Erbrechen

                                    Fragen über:

                                    • Dauer, Eigenschaften, die Lage der Schmerzen
                                    • Geschichte von Nierensteinen
                                    • HWI
                                    • Familiengeschichte von Nierensteinen
                                    • Solitäre oder transplantierten Niere
                                    • Medikamente: IDV, Sulfonamide, Penicilline, Chinolone
                                    • Das Vorhandensein von metabolischen Syndrom, Diabetes mellitus

                                    Differentialdiagnose (Teil-)

                                    • Appendizitis
                                    • Gallenkolik
                                    • Divertikulitis
                                    • Bauchspeicheldrüsenentzündung
                                    • Bandscheibenerkrankung
                                    • UTI
                                    • Extrauteringravidität
                                    • Abdominalabszess
                                    • Aortenaneurysma
                                    • Bowel Ischämie

                                    Die körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen, Imaging

                                    Bei der körperlichen Untersuchung, sucht:

                                    • kostovertebralen Zärtlichkeit
                                    • Das Fehlen von Peritonealdialyse Zeichen

                                    Laboruntersuchungen

                                    • Urinalysis (85% der Patienten wird Hämaturie haben)
                                    • CBC, Elektrolyte, Kreatinin, Calcium, Harnsäure, Phosphor, Parathormonspiegel (wenn Serum-Calcium erhöht ist)
                                    • 24-Stunden-Sammelurin für Patienten 30 Jahre alt ist, mehrere Kalküle, Nierenversagen, Nierentransplantat, Familiengeschichte von Kalkülen, rezidivierende Kalküle; Analyse für pH, Calcium, Oxalat, Harnsäure, Natrium, Phosphor, Citrat, Magnesium, Kreatinin, Gesamtvolumen
                                    • Stein-Analyse (Größe, Morphologie, Zusammensetzung); wenn IDV oder ATV vermutet wird, müssen bestimmte Tests zu bestellen

                                    Imaging-Studien:

                                    • Abdominal X ray (calciumhaltige Steine ​​sind strahlenundurchlässige; IDV Steine ​​sind strahlendurchlässige)
                                    • Renal Ultraschall
                                    • Die intravenöse Urographie (vielleicht der einzige Weg sein, IDV haltige Steine ​​zu erkennen)
                                    • Spiral-CT ohne Kontrast (wird nicht zeigen IDV Steine)

                                    Management

                                    • In Abwesenheit einer Infektion können die meisten (80%) Patienten medizinisch verwaltet werden.
                                    • Steine 5 mm im Durchmesser typischerweise spontan passieren.
                                    • Trink und Analgesie (siehe Schmerzmittel) sollten umgehend eingeleitet werden.
                                    • Betrachten wir den Einsatz von Medikamenten, die Harnleiter glatten Muskulatur entspannen (zB Terazosin, Nifedipin [Verwendung Vorsicht in Bezug auf Wechselwirkungen mit PIs, siehe Hypertonie]).
                                    • Für Patienten mit einem IDV Stein vermutet wird, ist es sinnvoll IDV vorübergehend zu niedrigeren Harnkonzentrationen einzustellen und Auflösung ermöglichen. (Um die Entwicklung von virologischen Versagens und HIV-Resistenz zu vermeiden, IDV sollten durch andere geeignete ARV ersetzt werden, oder alle ARVs sollten vorübergehend gestoppt werden.) Urin Versauerung fördern kann IDV Steinauflösung.
                                    • Indikationen für eine Hospitalisierung Infektion bei gleichzeitiger Behinderung, Patienten mit einem einsamen oder transplantierten Niere, unkontrollierte Schmerzen, hartnäckigen Emesis, oder Begleiterkrankungen (zB koronare Herzkrankheit), die die Verwaltung erschweren kann.
                                    • Wenn eine Infektion vermutet wird, konsultieren Sie einen Urologen bezüglich Entwässerung über nephrostomy Tubusplatzierung.
                                    • Bestanden Steine ​​sollten ihre Zusammensetzung, um eine präventive Therapie zu bestimmen, analysiert Regime zu entwerfen.
                                  • Größere ( 10 mm) Steine ​​und die sich proximal weniger wahrscheinlich spontan passieren und erfordern häufig chirurgische Therapie; konsultieren Sie einen Urologen für die perkutane nephrostolithotomy, Ureterorenoskopie oder Stoßwellen-Lithotripsie.
                                    • IDV Steine ​​sind in der Regel gallertartig und somit nicht zugänglich Lithotripsie; endoskopischen Stentimplantation ist das Verfahren der Wahl für Patienten, die nicht allein auf die medizinische Therapie reagieren.
                                      • Alle Patienten mit einer Vorgeschichte von Nephrolithiasis sollte eine tägliche Flüssigkeitszufuhr aufrechtzuerhalten 2 l und Natriumaufnahme beschränken.
                                      • Gezielte präventive Therapie hängt von identifizierter Stoffwechselabnormalitäten und Stein-Analyse:
                                      • Wenn Hyperparathyreoidismus ausgeschlossen wurde, Patienten mit Hypercalciurie sollte Kalzium zu 600-800 mg / Tag beschränken; Verwendung eines Thiazid-Diuretikum betrachten zu Kalziumausscheidung im Urin zu verringern.
                                      • Patienten mit Hyperoxalurie sollte tägliche Einnahme von Calcium zu 1-4 g erhöhen (Calciumcitrat ist das bevorzugte Mittel) und vermeiden Sie Lebensmittel mit hohem Oxalat (Schokolade, Spinat, Rhabarber, Rote Beete).
                                      • Patienten mit Hyperurikosurie sollte mit Kaliumcitrat (60-80 mEq / Tag), zusammen mit Allopurinol 100-300 mg / Tag behandelt werden Harnsäureausscheidung zu verringern.
                                      • Patienten mit rezidivierenden HWI aus Struvitsteinen ergeben, sollten Steinentfernung unterziehen.
                                      • Patienten mit IDV Steine ​​sollten eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aufrechtzuerhalten ( 1,5 l / Tag), wenn auf IDV fortgesetzt.

                                      Referenzen

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                                        Citation Arch Esp Urol. Jul 2011; 64 (6): 507-16. ZIELE: Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) wurde in mehreren Störungen, die aus Gewebe Hypoxie, aufgrund der zusätzlichen erfolgreich eingesetzt …