Identifizierung und Verwaltung …

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Identifizierung und Verwaltung von Tuberkulose

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Obwohl das Wiederaufleben der Tuberkulose in den frühen 1990er Jahren weitgehend kontrolliert wurde, bleibt das Risiko, diese Krankheit zu erkranken hoch in obdachlose Menschen, neue Einwanderer und Menschen mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV) infiziert. Gereinigtes Protein-Derivat Tests sollten mit bekannten oder vermuteten Exposition gegenüber einer aktiven Tuberkulose in diesen Gruppen und Personen vorbehalten bleiben. täglich verabreicht neun Monate Die meisten Patienten mit latenter Tuberkulose sind mit Isoniazid behandelt. Bei Patienten mit aktiver Tuberkulose, sollte die anfängliche Therapie vier Medikamente sind mindestens zwei Monate für mit anschließender Therapie von Mykobakterien-Empfindlichkeiten und der klinischen Reaktion bestimmt. Um schädliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu vermeiden, Regimen, die Rifampicin nicht enthalten kann bei HIV-infizierten Patienten eingesetzt werden, die Protease-Inhibitoren oder Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer einnehmen. Um die Einhaltung maximieren und die Entstehung von Mykobakterien-drug resistance minimieren, Hausärzte sollten prüfen, direkt beobachtete Therapie bei allen Patienten mit Tuberkulose verwendet wird.

In den ersten Jahren des vergangenen Jahrhunderts, eine von fünf Personen in den Vereinigten Staaten entwickelt eine aktive Tuberkulose. Die Krankheit war die häufigste Todesursache von dieser Zeit wird die &# X201C; Kapitän aller Menschen des Todes.&# X201D; 1 Nachdem 1953 die Inzidenz von Tuberkulose um fast 75 Prozent zurückgegangen, auf einen Tiefststand von 9,3 Fällen pro 100.000 Bevölkerung in 1985,1

Ab 1986 kam es zu einem unerwarteten Wiederaufleben der Tuberkulose in den Vereinigten Staaten, mit der Inzidenz der auf 10,5 Fälle pro 100.000 Einwohner von 1992,1 Beigetragen steigenden Krankheit enthalten das menschliche Immunschwäche-Virus (HIV) Epidemie, die Einwanderung von einer großen Anzahl von Personen aus Länder, in denen Tuberkulose weit verbreitet ist, der Anstieg der multiarzneimittelresistenten Mykobakterien-Organismen und der Rückgang der lokalen Bekämpfung der Tuberkulose-Programme.

Im Anschluss an erneute Betonung auf die öffentliche Gesundheit Kontrollmaßnahmen sank die Gesamtinzidenz von Tuberkulose auf ein Allzeittief von 7,4 Fällen 100.000 Allgemeinbevölkerung in 1997,2 Doch eine Reihe von Gruppen weiterhin 0,3 Raten von Tuberkulose-Infektion (Tabelle 1) zu erleben steigen. 4 Seit 1992 zum Beispiel die Häufigkeit von Tuberkulose hat sich in den Vereinigten States.2 Die meisten Fälle werden aus den Herkunftsländern importiert, 5 von denen einige multiresistente Tuberkulose Raten von über 6 Prozent leben in im Ausland geborenen Personen gestiegen 20 Prozent aufgrund der jahrelangen Selektionsdruck von suboptimalen antimikrobiellen regimens.6

Gruppen mit hohem Risiko für Tuberkulose

* &# X2014; geografische Gebiete mit einer hohen Infektionsraten sind die meisten Länder in Afrika, Asien und Lateinamerika.

Informationen vom American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention Ausschuss für latenten Tuberkulose-Infektion. Gezielte Tuberkulin-Tests und Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion. Am J Respir Crit Care Med [im Druck] und Screening auf Tuberkulose und Tuberkulose-Infektion in Populationen mit hohem Risiko. Empfehlungen des Beirats für die Beseitigung der Tuberkulose. MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1995; 44: 19&# X2013; 34.

Gruppen mit hohem Risiko für Tuberkulose

Personen mit den jüngsten Mycobacterium tuberculosis-Infektion (innerhalb der letzten 2 Jahre) oder eine Geschichte von nicht ausreichend behandelt Tuberkulose

Enge Kontakte (das heißt den gleichen Haushalt oder anderen geschlossenen Umgebungen denen Sharing) von Personen bekannt ist oder vermutet Tuberkulose zu haben

Personen mit dem Human Immunodeficiency Virus infiziert

Personen, die illegale Drogen injizieren oder verwenden Sie andere lokal identifizierten Stoffe mit hohem Risiko (z Crack-Kokain)

Die Bewohner und Mitarbeiter mit hohem Risiko versammeln Einstellungen (z Besserungsanstalten, Pflegeheimen, psychiatrischen Einrichtungen und Unterkünften für Obdachlose)

Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die mit hohem Risiko Kunden dienen

Im Ausland geborene Personen, darunter auch Kinder, die vor kurzem angekommen sind (innerhalb von 5 Jahren) aus Ländern, die eine hohe Inzidenz oder Prävalenz von Tuberkulose haben *

Einige medizinisch unterversorgten, mit niedrigem Einkommen der Bevölkerung

* &# X2014; geografische Gebiete mit einer hohen Infektionsraten sind die meisten Länder in Afrika, Asien und Lateinamerika.

Informationen vom American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention Ausschuss für latenten Tuberkulose-Infektion. Gezielte Tuberkulin-Tests und Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion. Am J Respir Crit Care Med [im Druck] und Screening auf Tuberkulose und Tuberkulose-Infektion in Populationen mit hohem Risiko. Empfehlungen des Beirats für die Beseitigung der Tuberkulose. MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1995; 44: 19&# X2013; 34.

Der Rückgang der Gesamtinzidenz von Tuberkulose in den Vereinigten Staaten ist ermutigend, aber weitere Reduzierungen nicht möglich sein, es sei denn, globale Anstrengungen unternommen werden, um diese Krankheit in potenzielle Reservoir Gruppen auszurotten. Indem Strom auf Risikofaktoren, diagnostische Tests und medikamentöse Therapie können Ärzte Familie effektiv auf die laufenden Bemühungen um einen Beitrag zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Das Screening auf Tuberkulose

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Die American Thoracic Society (ATS) und die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für gezielte Tuberkulin-Tests vor kurzem aktualisierten Empfehlungen ausgegeben und die Behandlung von latenter Tuberkulose infection.3 Nach diesen Empfehlungen sollten Tuberkulinproben im Allgemeinen nur bei Personen durchgeführt werden, mindestens eine der Gruppen mit hohem Risiko gehören wie in Tabelle 1 .3. 4 Routine-Screening von anderen Personen, darunter auch Kinder nicht Hochrisikogruppen angehören, wird abgeraten, da sie Ressourcen vergeudet und viele falsch-positive tests.3 erzeugt. 7

Ein Screening sollte mit dem Mantoux-Test (intrakutanen Tuberkulin-Test) durchgeführt werden. A Tuberkulin-Spritze mit einer 26- oder 27-Gauge-Nadel sollte einzuführen 0,1 ml (5 Einheiten) (PPD) gereinigtes Proteinderivat Tuberkulin intrakutan verwendet werden, um eine Quaddel 6 bis 10 mm im Durchmesser zu erhöhen. Nach 48 bis 72 Stunden, sollte der Test sein &# X201C; lesen&# X201D; von Personal, das in seiner interpretation.8 ausreichend geschult wurden

Die Interpretation der Mantoux-Tests durch unzureichend geschultes Personal wurde Raten falsch-negative Lesung der Interpretation bis zu 30 percent.9-Test variiert mit der Tuberkulose Risiko und den Gesundheitszustand des einzelnen Patienten (Tabelle 2) .3 gezeigt herzustellen. Selbst 10, wenn sie richtig platziert und interpretiert, kann der Mantoux-Test mit falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse (Tabellen 3 und 4) 0,4 zugeordnet werden. 11

Die Interpretation der PPD-Tuberkulin-Hauttest

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Um Verwechslungen zu vermeiden unter den Anbietern Gesundheitsversorgung, die ATS-CDC Empfehlungen verwenden &# X201C; Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion&# X201D; eher, als &# X201C; präventive Therapie&# X201D; oder &# X201C; Chemoprophylaxe&# X201D; Therapie für Patienten mit Tuberkulose-Infektion, aber keine Anzeichen für eine aktive Erkrankung zu beschreiben.

Vor der Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion initiieren, muss der behandelnde Arzt sicherstellen, dass die aktive Krankheit nicht vorhanden ist. Sobald eine aktive Tuberkulose hat ausgeschlossen wurde, wird die Entscheidung Behandlung einzuleiten Scharniere auf einer Analyse der Risiken und Vorteile. Das Hauptrisiko von Isoniazid (INH), die Behandlung der ersten Wahl für die meisten Patienten mit latenter Tuberkulose-Infektion, ist Hepatotoxizität, aber das Medikament kann auch Anämie, Magen-Darm-Symptome und periphere neuropathy.8 verursachen

Obwohl das Risiko einer Hepatotoxizität mit Isoniazid Therapie in allen Altersgruppen niedrig ist, funktioniert das Risiko mit dem Alter zunehmen: von 0,3 Prozent bei Patienten, von 20 bis 24 Jahren auf 1,2 Prozent bei Patienten 35 bis 39 Jahren auf 2,3 bis 3 Prozent in Patienten 50 Jahre alt und älter. Der Alkoholkonsum, chronische Lebererkrankung und gleichzeitiger Einnahme von potentiell lebertoxischen Medikamenten wie Paracetamol (zB Paracetamol) erhöhen das Risiko von Isoniazid-assoziierten Hepatotoxizität bei Patienten jeden age.12 Schwarze, Hispanics und Frauen nach der Geburt sind auch ein erhöhtes Risiko für Hepatotoxizität mit Isoniazid treatment.8

Die Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion ist in der Regel angezeigt, unabhängig von Alter, bei Patienten, die auf eine oder mehrere mit hohem Risiko gehören groups.3 Der ATS und CDC in Bezug auf die Behandlung von Patienten mit geringerem Risiko keine festen Empfehlungen machen, aber deuten darauf hin, dass Gesundheits-Anbieter sorgfältig die Vorteile und Risiken der Behandlung abwägen, insbesondere bei Patienten über 35 Jahren von age.3 Obwohl die Behandlung sicher bis nach der Entbindung in den meisten schwangeren Frauen aufgeschoben werden können, diejenigen, die gehören zu einer Hochrisikogruppe oder wahrscheinlich vor kurzem infiziert wurden sollte Isoniazid, sobald eine aktive Erkrankung ausgeschlossen werden gegeben.

Die übliche Dosierung von Isoniazid beträgt 5 mg pro kg pro Tag bis maximal 300 mg pro Tag. Ein Neun-Monats-Regime wird jetzt über den zuvor vorgeschlagenen sechsmonatigen regimen.3 Randomisierte Studien bei HIV-negativen Patienten bevorzugt haben gezeigt, dass neun Monate der Behandlung effektiver als sechs Monate ist, und dass eine minimale zusätzliche Nutzen ist, der sich von der Therapie gewonnen 12 months.13 zweimal wöchentlich Dosierung wird als annehmbar angesehen, wenn die Übereinstimmung in Frage, aber Isoniazid sollte nur als direkt beobachtet Therapie verabreicht werden.

Trotz der klaren Vorteile einer neunmonatigen Isoniazid-Therapie, eine sechsmonatige Therapie bietet auch Schutz und wurde deutlich überlegen erwiesen bei HIV-negativen und HIV-positive patients.3 zu Placebo die großen Unterschiede in der Patienten-Compliance Quittieren und lokale Gesundheit Abteilung Ressourcen, die neue ATS-CDC Empfehlungen Zustand, den &# X201C; in einigen Situationen, die Behandlung für sechs Monate eher als neun Monate können vorsehen, ein günstigeres Ergebnis aus einer Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten.&# X201D; 3 (p4)

Die ATS-CDC-Panel und der American Academy of Pediatrics empfehlen die Verwendung eines Neun-Monats-Kurs von Isoniazid in children.3. 14 Um das Risiko von drogenbedingten periphere Neuropathie mit Isoniazid Therapie, Pyridoxin (Hexa-Betalin), in einer Dosierung von 10 bis 50 mg pro Tag zu reduzieren, kann in allen Kinder ab sechs Jahren und älter zusammen gegeben werden. Pyridoxin Verwaltung auch stark bei Patienten in Betracht gezogen werden sollten, die Bedingungen haben, in denen Neuropathie üblich ist (zum Beispiel Diabetes, Alkoholismus und Unterernährung), schwangere Frauen und Patienten, die auch Antikonvulsiva einnehmen.

Monatliche klinischen Beurteilung sind obligatorisch bei Patienten Isoniazid für latente Tuberkulose-Infektion einnehmen. Die Einhaltung dieser Bewertungen können durch den Verzicht nur einen Monat Lieferung von Medikamenten zu einer Zeit, erleichtert werden. Office-Mechanismen für Patienten verfolgen und sie zu Nachuntersuchungen zu erinnern sollten umgesetzt werden.

Bei jedem monatlichen Besuch sollten die Patienten auf Anzeichen und Symptome von Hepatitis, Anämie und Neurotoxizität ausgewertet werden. Die Patienten sollten über besorgniserregende Symptome aufgeklärt werden und angewiesen, Isoniazid nehmen zu stoppen und einen Arzt aufsuchen sofort, wenn solche Symptome auftreten.

Die Messungen der Basis Serum Aspartat-Aminotransferase, Alanin-Aminotransferase und Bilirubin sind nur mit Bedingungen bei Patienten empfohlen, die sie für Hepatotoxizität gefährden (zB HIV-Infektion, Alkoholismus, chronische Lebererkrankungen, Schwangerschaft oder nach der Geburt Status) .3 Einige Ärzte wählen Basislinie zu bestimmen, Leberenzymwerte bei allen Patienten die mit klinisch stumm Bedingungen (zB Hepatitis-C-Virus-Infektion), die prädisponieren können sie Isoniazid Toxizität zu erkennen. Nachfolgende Messungen werden mit entsprechender Prädisposition für Hepatotoxizität nur bei Patienten mit erhöhten Enzymspiegel zu Beginn der Studie und bei Patienten empfohlen.

Asymptomatische Erhöhung der Leberenzyme tritt in 10 bis 20 Prozent der Patienten, die mit Isoniazid behandelt werden. Das Medikament sollte nur, wenn Transaminasen sind mehr als dreimal höher als die obere Grenze des Normal bei symptomatischen Patienten oder fünfmal höher ist als die Obergrenze des Normalbereichs in asymptomatischen patients.3 abgesetzt werden

Nicht alle Patienten werden in der Lage sein, mit zu erfüllen oder tolerieren eine neunmonatige Isoniazid Regime. Akzeptable Behandlungsschemata für HIV-negativen und HIV-positiven Patienten sind in Tabelle 5 .3 Wie in der neuen ATS-CDC Dokument zusammengefasst, Ratings für die Stärke der Empfehlungen und die Qualität der Evidenz jede Empfehlung unterstützen, angepasst von der US Public Health Service , sind inklusive. Zweimal in der Woche Dosierungsschemata sollten immer als direkt beobachtet Therapie verabreicht werden. Dieser Ansatz sollte auch für den täglichen Kurz natürlich Regimen in Betracht gezogen werden.

HIV = Human Immunodeficiency Virus; A = bevorzugte Therapie; B = akzeptable Alternative Regime A; C = Therapie angeboten werden, wenn A oder B nicht verwendet werden kann; I = Wirksamkeit von Daten aus randomisierten klinischen Studie unterstützt; II = Wirksamkeit unterstützt von Daten aus nicht-randomisierten klinischen Studie oder aus der Studie in anderen Populationen durchgeführt wird; III = Wirksamkeit von Gutachten unterstützt.

Adaptiert mit Erlaubnis von American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention Ausschuss für latenten Tuberkulose-Infektion. Gezielte Tuberkulin-Tests und Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion. Am J Respir Crit Care Med [im Druck].

Regimen für die Behandlung von latenten Tuberkulose-Infektion

Dauer der Therapie

Rifampin (Rifadin) und pyrazinamide

HIV = Human Immunodeficiency Virus; A = bevorzugte Therapie; B = akzeptable Alternative Regime A; C = Therapie angeboten werden, wenn A oder B nicht verwendet werden kann; I = Wirksamkeit von Daten aus randomisierten klinischen Studie unterstützt; II = Wirksamkeit unterstützt von Daten aus nicht-randomisierten klinischen Studie oder aus der Studie in anderen Populationen durchgeführt wird; III = Wirksamkeit von Gutachten unterstützt.

Adaptiert mit Erlaubnis von American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention Ausschuss für latenten Tuberkulose-Infektion. Gezielte Tuberkulin-Tests und Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion. Am J Respir Crit Care Med [im Druck].

Da Rifampicin (Rifadin) im wesentlichen die Blutkonzentrationen von Protease-Inhibitoren und Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren abnimmt, wird die Anwendung bei Patienten kontraindiziert, die diese Medikamente einnehmen. In solchen Situationen sollten die Patienten Rifabutin (Mycobutin), in einer Dosierung von 5 mg pro kg pro Tag statt Rifampin gegeben.

Regimen zu multiresistenter Tuberkulose ausgesetzt Patienten in der Regel aus zwei Medikamenten, denen der Erreger empfänglich zu sein, ist wahrscheinlich.

Die Diagnose von aktiver Tuberkulose

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Die Identifizierung und Behandlung von Personen, die eine aktive Tuberkulose haben, bleiben die erste Priorität, die Ausbreitung der disease.15 in Steuern einer Geschichte der Exposition Hervorrufen kritisch ist, weil Patienten mit aktiver Tuberkulose sein kann minimal symptomatisch oder asymptomatisch, bis die Krankheit fortgeschritten ist.

Klassische Symptome der Lungentuberkulose, insbesondere Reaktivierung Krankheit, sind Husten, Fieber, Schwitzen, Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Unwohlsein. In einer Analyse kürzlich getroffene Entscheidung Patienten im Krankenhaus wegen Verdachts auf Tuberkulose beteiligt, 16 starke Prädiktoren für eine aktive Erkrankung einbezogen oberen Zone Krankheit auf der Röntgenaufnahme des Thorax, Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust, zusammen mit einer CD4-Zellzahl von weniger als 200 Zellen pro mm 3 (0,2 × 10 9 pro L) bei HIV-infizierten Patienten.

Extrapulmonale Tuberkulose kann mit unzähligen Symptomen, einschließlich des veränderten mentalen Status (zentrales Nervensystem Beteiligung), Rückenschmerzen (Rückenerkrankung) und Bauchschmerzen (Peritonealdialyse-Krankheit) in Verbindung gebracht werden. Die häufigsten Arten von extrapulmonalen Tuberkulose, in der Reihenfolge der Häufigkeit absteigend, sind pleurale, Lymph-, Knochen- und Gelenkerkrankungen, Urogenitaltrakt und miliary Krankheit, Meningitis und Peritonitis.

Keine einzige Neben Test ist zu 100 Prozent genau bei der Herstellung oder ohne die Diagnose der Tuberkulose. Obwohl eine PPD-Test immer durchgeführt werden soll, kann es in 10 bis 25 Prozent der Patienten mit aktiver disease.17 negativ

Bei Lungentuberkulose vermutet wird, sollte Röntgenaufnahmen der Brust erhalten werden. Bei der primären Lungentuberkulose können zahlreiche Anomalien Pleuraerguss und einem miliary Muster beobachtet, darunter atelectasis, parenchymal Konsolidierung, Lymphadenopathie, werden. Jede Lungenlappen können betroffen sein, obwohl geringere Keulen Beteiligung sein kann, etwas häufiger. Im Gegensatz dazu hat die Reaktivierung der Tuberkulose eine Vorliebe für Oberkeulen Beteiligung und Kavitation tritt bei etwa 50 Prozent der patients.18 Atypische Röntgenbefunde und extrapulmonalen Krankheit begleitet sind sehr häufig bei HIV-infizierten Patienten; je niedriger die CD4-Zahl, desto wahrscheinlicher ist eine solche Erkenntnisse are.19

Diagnosetest für extrapulmonalen tuberculosis variiert in Abhängigkeit von der vermuteten Standort von disease.20

Bakteriologische Auswertung wird in der Regel die Diagnose der Tuberkulose zu bestätigen erforderlich. Bei allen Patienten mit Verdacht auf eine aktive Erkrankung, drei Sputum-Proben für mycobakterielle säurefeste stain Untersuchung und tuberculosis Kulturen Mycobacterium sollte auf jeder von drei aufeinanderfolgenden Tagen gesammelt werden. Säurefesten Ausstrichen sind besonders nützlich bei der Früherkennung von aktiven Lungentuberkulose, weil sie in der Regel innerhalb von 24 Stunden abgeschlossen sind.

Die Gesamtempfindlichkeit der drei säurefesten Ausstrichen für aktive Tuberkulose zu identifizieren, ist etwa 70 percent.20 Bei HIV-infizierten Patienten, die Spezifität von säurefesten Ausstriche, weil Mycobacterium avium-intracellulare verringert wird. eine häufige colonizer der Atemwege bei immunsupprimierten Patienten, kann auch positive säurefesten Ausstrichen. In einer Studie 21 die Spezifität von säurefesten Abstrichen bei HIV-positiven Patienten lag bei 52 Prozent, verglichen mit dem 99 Prozent oder mehr Spezifität dieser Abstriche bei Patienten nicht mit HIV infiziert.

Sputumkulturen bleiben der Goldstandard für die Diagnose von Tuberkulose. Kulturen sind 81 Prozent empfindlich und 98,5 Prozent spezifisch für aktive disease.22 Identifizierung von M. tuberculosis durch Kultur kann 10 bis 14 Tage in Anspruch nehmen, und Antibiotika-Empfindlichkeit Berichte können 15 bis 30 days.15 Diese Verzögerungen die Verwendung von Kulturen beschränken nehmen früh bei der Herstellung von Behandlung decisions.15

Kürzlich Schnelltests Sputum entwickelt, die Amplifizierung und M. tuberculosis ribosomale RNA oder DNA erkennen, erweisen verwendbare Hilfsmittel in den frühen Stadien der Patientenevaluations sein. Ärzte betrachten können diese Tests verwendet wird, wenn der klinische Verdacht nicht mit der Säure-schnell-Abstrich oder Kulturergebnisse korreliert, oder wenn die Ergebnisse im Wesentlichen eine frühzeitige Behandlung und Patientenmanagement decisions.23 Bei Patienten, die produzieren kann nicht Sputum ändern könnte, sollte die Bronchoskopie in Betracht gezogen werden.

Ein hoher Index der Verdacht für eine aktive Tuberkulose muss bei Säuglingen und Kindern aufrecht erhalten werden, weil die Symptome einer aktiven Erkrankung minimal sein kann, bis die Verbreitung erfolgt. Respiratory Abstriche und Kulturen sind weniger wahrscheinlich, dass Krankheit bei Kindern als bei Erwachsenen zu erkennen. Am frühen Morgen Magenspülflüssigkeit, erhalten mit dem Einträufeln von 20 bis 50 ml gekühltes steriles Wasser durch einen sterilen Magensonde, sind eher eine Diagnose zu erhalten als bronchoscopy.24 ist

Ein Algorithmus für die Bewertung von Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose-Infektion oder eine aktive Erkrankung ist in Abbildung 1 dargestellt.

Multiarzneimittelresistenten Tuberkulose wird als Erkrankung definiert, die mindestens Isoniazid und rifampin.27 Patienten mit mehrfach arzneimittelresistenten Tuberkulose resistent ist, sollte mit einer Therapie behandelt werden, die drei oder vier Arzneimittel enthält, auf die die tuberculosis isolieren anfällig ist. Die Behandlung ist sehr schwierig, weil der negativen Auswirkungen der Second-Line-Agenten und die häufige Notwendigkeit für eine längere Therapiekurse (12 bis 24 Monate).

Bei der Bestimmung ist die am besten geeignete Behandlungsschema, Beratung mit einer Infektionskrankheit oder Lungenfach hoch recommended.25 Chirurgie kann bei Patienten mit gut lokalisierter Erkrankung in Betracht gezogen werden, die über ausreichende Lungen reserves.28 haben

Kinder und schwangere Frauen

Behandlungsschemata bei Kindern sind im allgemeinen ähnlich denen bei Erwachsenen (Tabellen 6 und 7) .25 Wegen der Schwierigkeit bei der Überwachung für okulare Toxizität, Streptomycin sollten Ethambutol (Myambutol) in sehr jungen Kindern, substituiert sein.

Bei schwangeren Frauen, die Behandlung von aktiver Tuberkulose in der Schwangerschaft sollte erst nach der Lieferung verzögert werden. Frauen, die schwanger werden, während auf antituberculous Therapie sollte die Behandlung fortzusetzen. Das Regime sollte in der Regel umfassen Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol und Pyridoxin. Die Verwendung von Pyrazinamid, Streptomycin, Kanamycin (Kantrex), capreomycin (Capastat Sulfate), Chinolone, ethionamide (Trecator-Sc) und Cycloserin (Seromycin) sollte in der Regel avoided.25

Sobald die seltene, aber schwerwiegende Komplikation der kongenitalen Tuberkulose ausgeschlossen ist, Säuglinge geboren mit aktiver Tuberkulose auf Mütter sollten Isoniazid für mindestens drei Monate als eine Behandlung der latenten Tuberkulose infection.29 gegeben werden

Lactating Frauen, die für Tuberkulose behandelt werden kann zu stillen fortzusetzen. Sie sollten ihr Kind ernähren, bevor sie ihre Medikamente und die Verwendung Flasche Ergänzung zum ersten Fütterung nach der Dosierung nehmen. Um zu vermeiden, wird eine hohe Serum Wirkstoffspiegel, Flaschennahrung bei Säuglingen empfohlen, die Isoniazid für latente Tuberkulose-Infektion, deren Mütter erhalten nehmen auch diese medication.30

Directly Observed Therapy

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Die Einhaltung der Tuberkulose Behandlungsschemata wird durch ihre Komplexität und Dauer, ein Fehlen von Symptomen bei einigen Patienten und Medikamente Nebenwirkungen begrenzt. Im Jahr 1993 haben mindestens 20 Prozent der Patienten mit Lungentuberkulose nicht vollständig therapy.31 Nicht kompatibel Patienten 10 Mal häufiger als konform Patienten multiresistente Tuberkulose zu übertragen, eine längere Behandlung erfordern und Fortschreiten der Krankheit oder einen Rückfall zu erleben; sie sind auch eher als Folge ihrer infection.32 sterben Noncompliance wahrscheinlicher ist ein Faktor bei Männern, Obdachlose zu sein, Drogenabhängige, Alkoholiker, HIV-infizierten Patienten, Patienten mit geistigen und körperlichen Behinderungen, und Patienten, die zuvor fehlgeschlagen treatment.32 -35

Nichteinhaltung im Voraus vorherzusagen ist notorisch unzuverlässig. So direkt beobachtet Therapie, bei der Patienten beobachtet werden, jede Dosis der Medikamente zu schlucken, sollte stark bei Patienten mit latenter Tuberkulose-Infektion in Betracht gezogen werden, die mit Zweifach oder dreimal wöchentlich Regimen und bei allen Patienten behandelt werden, die für eine aktive Tuberkulose behandelt werden .

Wenn direkt beobachtet Therapie verwendet wird, reichen Behandlung Abschlussquoten von 85 bis 96,5 percent.33 In den ersten zwei Jahren nach der direkt beobachtet Therapie wurde weiter verbreitet, gab es eine 21-Prozent-Abnahme in allen Tuberkulosefälle und eine 39 Prozent Rückgang der multiarzneimittel resistente Tuberkulose cases.32

Lokale Gesundheitsämter bieten Therapie Dienstleistungen direkt beobachtet zu minimalen oder gar keine Kosten. Gemeinschaft im Gesundheitswesen sind verantwortlich für die Identifizierung und aufgerufene geeignete Kandidaten für diese Dienste.

Prävention von nosokomialen Übertragung

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Um nosokomiale Ausbreitung Patienten mit möglichen aktiven Tuberkulose verhindern müssen kategorisiert und verwaltet werden nach Krankheitsrisiko ab dem Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme (Tabelle 10) .36 Bei der aktiven Tuberkulose bei Patienten mit Verdacht, die an Kliniken oder Notaufnahmen präsentieren, sollten die Patienten sein schnell ausgewertet, um die Zeit zu minimieren, in der Patientenversorgung Bereiche ausgegeben. Vorsichtsmaßnahmen im ambulanten Einstellung sind diese Patienten in einem bestimmten Isolationsraum platzieren, mit ihnen eine chirurgische Maske tragen und der Anweisung, den Mund und die Nase mit Gewebe zu bedecken, wenn sie Husten oder Niesen.

Risikokategorien und Empfehlungen zur Verhinderung der Übertragung von Tuberkulose von hospitalisierten Patienten

Die Autoren

ANTHONY F. JERANT, ist M. D. Assistant Professor und Associate Wohnsitz Direktor in der Abteilung für Familie und Community Medicine an der University of California, Davis, School of Medicine, Davis. Zuvor war er ein Mitglied der Familie der Praxis Wohnsitz Fakultät an Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Ga. Dr. Jerant seinen medizinischen Abschluss an der Saint Louis University School of Medicine erhielt, St. Louis, MO und absolvierte eine Familie Medizin Residency im Madigan Army Medical Center, Fort Lewis, Wash.

MICHELLE BANNON, p.a.-C, m.p.h. ist ein Arzt-Assistent in der Abteilung für Familie und Community Medicine an Eisenhower Army Medical Center und ein klinischer Ausbilder in dem Programm-Arzt-Assistent am Medical College of Georgia in Augusta. Sie absolvierte ihr Arzthelferin Ausbildung an der Long Island University, Brooklyn, NY und erhielt ihren Master of Public Health an der University of South Carolina, Columbia.

STEPHEN Rittenhouse, CPT, MC, USA, ist im dritten Jahr mit Wohnsitz in der Abteilung für Familie und Community Medicine an Eisenhower Army Medical Center entfernt. Er erhielt einen Doktor der Osteopathie Grad vom Philadelphia College of Osteopathic Medicine.

Korrespondenzadresse Anthony F. Jerant, M. D. Ministerium für Familie und Community Medicine, University of California, Davis, School of Medicine, 4860 Y St. Suite 2300, Davis, CA 95817. Nachdrucke sind nicht von den Autoren zur Verfügung.

Die Meinungen und Aussagen hierin enthaltenen sind die privaten Ansichten der Autoren und sind nicht als offizielle oder als Ausdruck der Ansichten der Armee medizinischen Abteilung oder der Armee-Service im Allgemeinen zu verstehen.

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Die Mitglieder der verschiedenen medizinischen Fakultäten entwickeln Artikel für &# X201C; Praktische Therapeutics.&# X201D; Dieser Artikel ist Teil einer Reihe von der Abteilung für Familie koordiniert und Community Medicine an Eisenhower Army Medical Center, Fort Gordon, Ga. Guest Herausgeber der Reihe ist Ted D. Epperly, COL, MC, USA.

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