Krankenhaus Bakterien mrsa_3

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Tötlich Superbugs einzufallen Einrichtungen der US-Gesundheitsversorgung

Ärzte an der Universität Virigina Health System ein Bakterium zu diskutieren, die auf einem mobilen DNA-Stück auf verschiedene Arten von Bakterien zu verbreiten.

USA TODAY Forschung zeigt, dass es in den letzten Jahren im ganzen Land Tausende von CRE Fälle — sie wie alles von Pneumonie zeigen, bis zu Darm- und Harnwegsinfektionen. Doch auch größere Ausbrüche wie die UV-A-Folge, in der sieben Patienten auch gestorben ist, haben wenig oder gar keine nationale Aufmerksamkeit bis jetzt erhalten haben.

Die Fähigkeit der Bakterien selbst die stärksten Antibiotika zu besiegen hat Angst vor Krankheiten heraufbeschworen, die nicht gestoppt werden kann. Die Sterberate bei Patienten mit CRE-Infektionen können etwa 40%, weit schlechter als andere, besser bekannten Gesundheitsversorgung Infektionen wie MRSA oder C-Diff sein, die Krankenhäuser und Pflegeheime seit Jahrzehnten geplagt haben. Und es gibt wachsende Bedenken, dass CRE seinen Weg über Gesundheitseinrichtungen und in die allgemeine Gemeinschaft machen könnte.

"Aus der Perspektive der medikamentenresistenten Organismen (CRE) ist die schwerste Bedrohung, die schwerste Herausforderung, die wir für die Patientensicherheit konfrontiert," sagt Arjun Srinivasan, Associate Director für die Prävention von Gesundheitsversorgung assoziierten Infektionen bei den Centers for Disease Control and Prevention.

Da der erste bekannte Fall in einem Krankenhaus North Carolina, 2001 berichtet wurde, haben CREs mindestens 41 anderen Staaten verteilt, entsprechend der CDC. Und vielen Fällen noch nicht erkannt, weil es schwierig sein kann, die richtige Laboranalyse zu tun, vor allem bei kleineren Krankenhäusern oder Pflegeheimen.

Um die Gefahr zu bewerten und was getan wird, es zu stoppen, interviewt USA TODAY Dutzende von Gesundheitsbehörden und überprüft Hunderte von Seiten von Zeitschriftenartikeln, klinische Berichte und Landes- und Bundesdaten Gesundheitswesen. Die Untersuchung zeigt:

• CRE-Infektionen sind bereits endemisch in mehreren wichtigen Zentren der US-Bevölkerung, darunter New York, Los Angeles und Chicago, die für Hunderte von bestätigten Fälle ausmachen. Kleinere Taschen der Fälle wurden in weiten Teilen des Landes, darunter Oregon, Wisconsin, Minnesota, Pennsylvania, Maryland, Virginia und South Carolina berichtet.

• Es gibt keine verlässlichen nationalen Daten über den Umfang der CRE Problem. Die CDC hat Staaten aufgefordert, Fälle zu verfolgen, aber nur eine Handvoll tun — und sie sind nur in Gang zu bringen. "Wir haben nicht genug … Daten zu sagen, was der Trend aussieht," sagt Stephen Ostroff, an der Pennsylvania Department of Health Direktor der Epidemiologie. "Alles was wir wissen ist, dass es hier ist."

• Es gibt kaum eine Chance, dass ein wirksames Medikament CRE Bakterien zu töten, wird in den kommenden Jahren hergestellt werden. Die Hersteller haben keine neuen Antibiotika in der Entwicklung, die vielversprechend sind, nach Bundesbeamten und Experten aus der Industrie, und es gibt wenig finanziellen Anreiz, weil die Bakterien schnell anpassen, neue Medikamente zu widerstehen.

• Viele Krankenhäuser — und ein noch größerer Anteil der Pflegeheime — nicht über die Kapazität, wie Labor Fähigkeit, CRE zu identifizieren, oder die Ressourcen, um effektiv Bildschirm und isolieren die Patienten die Bakterien tragen. Und selbst wenn Screening möglich ist, gibt es einen Mangel an Konsens über dem Ziel.

"Wir arbeiten mit den Abteilungen Zustand Gesundheit, um zu versuchen, wie groß ein Problem, um herauszufinden, das ist," sagt der Srinivasan CDC und stellt fest, dass seine Agentur, was Inzidenz Datenzustände sammeln bündeln können. "Wir sind immer noch an einem Punkt, wo wir diese Sache zu stoppen. Sie können nie CRE auszurotten, aber wir können die Ausbreitung zu verhindern. Es ist eine Frage des Willens herbeirufen kann."

Andere Experten sind weniger optimistisch.

"Meine Sorge ist, dass es nicht viele Methoden in unserem Werkzeugkasten sind, die bei der Eindämmung der Ausbreitung dieser Infektionen signifikant wirksam sind," sagt Eli Perencevich, Professor und Infektionskrankheit Arzt an der Carver College of Medicine der University of Iowa.

Die Ausbreitung von CRE droht das Gesicht der Gesundheitsversorgung, lähmende Krankenhaus Einheiten zu ändern, die in Behandlungen spezialisieren wie Organtransplantationen und Chemotherapie, die darauf vertrauen, Infektionen bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem zu kontrollieren.

Wenn deaktiviert, "diese (Bakterien) werden stark die Art von Operationen zu beeinflussen (und) Behandlungen, die wir haben können," Perencevich sagt. "Wir gehen in die Post-Antibiotika-Ära; das ist ein sehr großes Problem."

Verfolgen eines schwer fassbaren Mörder

Die UVA-Epidemiologen wussten, dass ihre CRE Ausbruch hart sein würde, zu enthalten — sie über andere Fälle in der medizinischen Literatur gelesen hatte und wusste, dass die Bakterien schnell ausbreiten, mit erschreckend hohen Todesraten.

Aber es wurde schnell klar, dass dieser Fall wäre noch schwieriger als die meisten.

Als die Ärzte begannen, die Bakterien in ihrem ersten Patienten zu analysieren, die aus einem Krankenhaus in Pennsylvania übertragen hatte, fanden sie nicht eine, sondern zwei verschiedene Stämme von CRE Bakterien. Und da mehr Patienten krank erschienen, zeigten Labortests, dass einige noch eine andere getragen.

"Wir waren wirklich frustriert; wir hatten nicht so etwas wie dies in der Literatur gesehen," sagt Costi Sifri, das Krankenhaus Epidemiologen. "Die Tatsache, dass wir verschiedene Bakterien hatten sagte uns, diese Fälle seien nicht verwandt, aber der Schuh Leder Epidemiologie schlug uns, dass diese alle (Infektionen) aus dem gleichen Patienten kam. Wir stellten fest, wir könnten ein mobiles genetisches Ereignis sehen werden."

Mit anderen Worten, es sah aus wie ein einziges Resistenz-Gen wurde unter verschiedenen Bakterien aus dem Springen Enterobacteriaceae Familie, die Schaffung neuer Bugs vor ihren Augen.

Die Ärzte gingen mit noch mehr Dringlichkeit ins Labor zurück. Es war Januar 2008, fünf Monate nach dem ersten Fall aufgedreht, und sie hatten fünf Patienten identifiziert drei verschiedene Arten von CRE beherbergen.

Drei dieser Patienten, die bereits tot waren.

Mobile Patienten; Mobile Bugs

Es gibt viele Herausforderungen, die Ausbreitung von CRE enthält, aber eine der gewaltigsten — und sofort — ist es, herauszufinden, wo es zeigt sich.

Es gibt keine Abrechnungscode für CRE-Infektionen unter Medicare oder Medicaid, die Gesundheitsprogramme für ältere Menschen, arme und behinderte Menschen, und es gibt kein Bundesmeldepflicht für die Infektionen. So bekommen Sie eine zuverlässige nationale Bild der Prävalenz oder wo Fälle konzentriert, ist eine Herausforderung.

Basierend auf wissenschaftlichen Studien und Daten aus der Handvoll Staaten und Landkreise, die zumindest eine gewisse Berichterstattung benötigen, dann ist es klar, dass CRE schnell ausbreitet. USA TODAY befragten die Staaten und Landkreise, und jeder von ihnen hat Fälle gefunden.

In Los Angeles County allein, drehte ein Jahr der Überwachung bis Mitte 2011 675 Fälle in Krankenhäusern, Pflegeheimen und Kliniken auf. In Maryland, eine Umfrage 2011 von der staatlichen Gesundheitsbehörde identifiziert 269 Patienten CRE tragen und geschätzt, dass bis zu 80% der Krankenhäuser des Landes in mindestens einem Fall im Laufe des Jahres gesehen hatte.

Aber die Daten sind so isoliert, und die Berichterstattungsverfahren so vielfältig, dass die Berichte wenig praktikabel.

"Wenn wir den Umfang nicht wissen, und wir wissen nicht, die Verteilung — wie groß ist das Problem, und wo ist das Problem — es ist schwer, das nächste Stück zu wissen, was ist das, was (Präventionsstrategien) werden Sie implementieren und wo?" sagt Claudia Steiner, ein Arzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter an der US-Agentur für Healthcare Research and Quality.

Es ist besonders wichtig zu wissen, wo CRE Bakterien entstehen, weil sie unter den Patienten verteilt, die zwischen oder unter Kliniken, OP-Zentren prallen, Reha-Einrichtungen, Pflegeheimen und, natürlich, Krankenhäuser.

In der Gegend von Chicago, wo Dutzende von CRE-Infektionen seit 2008 gefunden wurde, zeigen Studien, dass etwa 3% der Krankenhauspatienten auf der Intensivstation, die Bakterien tragen, sagt Mary Hayden, Direktor der klinischen Mikrobiologie und eine Infektionskrankheit Arzt bei Rush University Medical Center. Die gleichen Studien haben herausgefunden CREs wird um etwa 30% der Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen getragen.

Nicht alle diese Patienten sind symptomatisch: Die Bakterien können lauern, unsichtbar, bis ein Träger das Immunsystem beeinträchtigt ist oder bis der Fehler in einen Weg in den Körper und Infektion Sätze findet und wie die Patienten von einer Einrichtung zur anderen zu bewegen, die Bakterien. bewegen sich mit ihnen, oft zu Betreue Hände klammern — und den Übergang zu neuen Opfern.

"Wir haben über einen neuen Ansatz zu denken, ein regionaler Ansatz, um diese Organismen zu steuern, weil … keine Möglichkeit, eine Insel ist," Hayden sagt. Wenn ein Pflegeheim Patienten CRE tragen und bekommt in der Nacht krank, "das Personal dort will nur ihn in ein Krankenhaus zu bekommen," Sie fügt hinzu. "Sie wissen nicht viel über seine (Geschichte), so dass die Informationen nicht mit ihm kommt."

Aber die Bakterien tun.

Das Problem unterstreicht die Notwendigkeit für irgendeine Art von universellen Patientenakte, die Kliniker erlauben können wesentliche Aspekte eines Patienten medizinische Geschichte, um zu sehen, wie die Person unter Einrichtungen bewegt, Hayden sagt. Die technischen Hürden und Bedenken hinsichtlich der Privatsphäre sind anspruchsvoll, fügt sie hinzu, aber einige Chicago-Bereich Krankenhäuser arbeiten mit Gesundheitsbehörden, ein Modell zu entwickeln.

Inzwischen hat die Bakterien Zyklus von einer Einrichtung zur nächsten — und zurück.

"Es wird ständig wieder eingeführt; Ich glaube nicht, es geht weg," sagt David Landman, eine Infektionskrankheit Arzt an der Staatlichen Universität von Down Medical Center in Brooklyn New York. "Sie müssen extreme Kontrolle Bemühungen."

Ein neues Tracking-Plan

Zurück im UVA, die Theorie der Ärzte erwies sich richtig: Sie einen gemeinsamen Resistenzgen unter den verschiedenen CRE Bakterien identifiziert, das Krankenhaus angreifen, und es abgestimmt, was sie in der Anfangs Patienten aus Pennsylvania gefunden. Das Gen wurde Springen, eine nach der anderen auf andere Arten von Enterobacteriaceae Bakterien, die Schaffung neuer Carbapenem-trotzt Bugs.

Die Ärzte waren zu sehen, in Echtzeit, ein Phänomen, das seit Jahren besorgt Forscher hatten: die Fähigkeit von CRE-Resistenz-Gene in den verschiedenen Mitgliedern der zu teilen Enterobacteriaceae Familie.

Die große Angst ist, dass die Gene beginnen kann Widerstand gegen häufiger Stämme der Bakterien zu vermitteln, drehen Routine Erkrankungen wie Infektionen der Harnwege, in behandelbar Alpträume. Worst-Case-Szenario: Resistenz gegen Bakterien außerhalb des Gesundheitswesens bewegen konnte, so dass die Leute es in der Gemeinschaft durch etwas so Einfaches wie ein Handshake abholen konnte.

Die UVA-Ärzte waren in unbekannten Gewässern. Medizinische Literatur auf CREs sagte zu suchen Widerstand in bestimmten Arten von Enterobacteriaceae Bakterien, "aber wir waren es in allen Arten von Bakterien zu sehen," sagt Mathers, Spezialist der Infektionskrankheit.

Die Ärzte schickte einen dringenden Satz neuer Befehle aus: Patienten mit irgendeiner Form krank gemacht von Enterobacteriaceae Bakterien sollten sofort überprüft werden, um zu sehen, ob es Carbapenem-resistenten ist, auch wenn es ein Stamm ist normalerweise nicht mit CRE-Infektionen in Verbindung gebracht.

"Wir sagten dem Labor an irgendetwas zu suchen, die einen möglichen Zusammenhang mit diesem (Widerstand) Gen" dass das Krankenhaus identifiziert hatte, sagt Mathers. "Jede Andeutung von Widerstand, dann müssen wir darüber wissen."

Stoppen des behandelbaren

Es gibt nicht viel Hoffnung auf eine neue Behandlung von CRE-Infektionen.

Einige Medikamente zeigen marginale Wirksamkeit, einschließlich einer alten Antibiotikum auf Eis gelegt vor Jahrzehnten wegen der hohen Toxizität. Und es gibt wenig Anreiz für Pharmaunternehmen in der Entwicklung von Alternativen zu investieren. Wirksame Medikamente würden nur bis ein Patient erholte sich genommen werden, so dass sie weit weniger profitabel als lebenslang Medikamente für chronische Krankheiten. Plus CREs Entwicklung neuer Widerstand schnell, so dass jeder neue Antibiotikum ist nicht wahrscheinlich dauern.

"Wenn Sie an der aktuellen Pipeline von Antibiotika (in Entwicklung) suchen … keiner von ihnen wirklich geht diese Bakterien aktiv sein gegen," sagt Gary Roselle, Direktor der Infectious Diseases Dienst für die Abteilung des Gesundheitswesens Veterans Affairs.

"Die Realität ist, (CRE-Infektionen) sind bemerkenswert schwer zu behandeln, sie oft schlechte Ergebnisse haben … und sie sind zunehmende national," fügt Roselle, ein Arzt, der Infektionskontrolle für die VA Hunderte von Krankenhäusern, Kliniken und Pflegeheimen betreut. "Ich gehe davon aus, das wird noch schlimmer werden, und es wird wahrscheinlich keine neuen Antibiotika sein, um es in naher Zukunft zu behandeln, so dass der Fokus auf die Prävention sein muss."

CDC Leitlinien für die CRE Steuerung beruht auf traditionellen Infektionskontrolle Strategie: strenge Handreinigung durch Mitarbeiter und Besucher; infizierten Patienten isoliert und erfordern Kleider und Handschuhe für jeden Kontakt mit ihnen; Schneiden den Einsatz von Antibiotika die Entwicklung von resistenten Bakterien zu verlangsamen; und Begrenzen Verwendung invasive medizinische Vorrichtungen, wie Katheter, die Bakterien einen Weg in den Körper.

Aber die Maßnahme, die die meisten Versprechen halten kann, ist umstritten: Screening von Patienten für die Bakterien so Träger isoliert werden kann. Es gibt unterschiedliche Meinung über die gescreent werden sollen. Jeder Patient? Nur diejenigen, deren Geschichte stellt sie ein hohes Risiko für eine Infektion? diejenigen, die Symptome nur?

Da viele Krankenhäuser und Pflegeheime, die Ressourcen fehlen, viel Screening zu tun, sagen einige Patienten befürwortet die Priorität sollte häufiger Fehler, wie MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) suchen, die besser behandelbar als CRE ist.

"Warum Krankenhäuser verursachen Ressourcen für einen Erreger mit unbekannten (Prävalenz) zu verwenden?" sagt Michael Bennett, Präsident der Koalition für Patientenrechte. "Ist es nicht sinnvoll, das größte Problem in Angriff?"

Aber Screening hat sich als wirksam bei Einrichtungen bewiesen, dass hohe CRE Raten geschnitten haben.

In New York City, wo CRE Fälle bei vielen Einrichtungen endemisch sind, Bronx basierend Montefiore Medical Center schneiden Prävalenzraten in der Hälfte über seine neun Intensivstationen mit einem Programm, das stark auf Screening verlassen. Die Initiative getestet alle Intensivpatienten eine experimentelle, High-Speed-Test für die Bakterien verwendet, und Träger sofort isoliert.

Die Initiative, die wuchs Probenahme von Patienten in allen Einheiten von Montefiores drei Krankenhaus-Netzwerk umfassen, ergab, dass 40% der Montefiores CRE Fällen Patienten beteiligt, die sich mit den Bakterien gekommen waren, wenn sie von Pflegeheimen und anderen Einrichtungen übertragen.

"Also selbst wenn ich ein perfektes Programm hatte alle Patient zu Patient Übertragung im Krankenhaus zu stoppen, die maximale Wirkung ich eine 60% ige Reduktion der Prävalenz hätte sein könnte," sagt Brian Currie der Vizepräsident des Krankenhauses für die Forschung und ein Assistent Dekan an der angeschlossenen Albert Einstein College of Medicine.

Currie sieht den Schnitt in Montefiores CRE Raten "ein großer Erfolg," aber er stellt fest, dass die Initiative auch die Versuche unterstrichen voraus. Der Arzt und seine Mitarbeiter identifizierten 11 Pflegeheime und mehrere Krankenhäuser, die regelmäßig — und unwissentlich — CRE-infizierten Patienten zu seiner Einrichtung zu senden.

"Es ist erstaunlich, wie wenig Bewusstsein viele der Anbieter haben," er sagt.

Die Herausforderung bei Pflegeheime, die in der Regel keine Labore und begrenzte Fähigkeit haben Patienten für infektiöse Bakterien zu testen, ist noch entmutigend.

"Bei Arbeiten in Langzeitpflegeeinrichtungen kann keine Kenntnis von «neuen» Widerstand (Bakterien) sein," Forscher in einer Studie von 2008 von CRE-Infektionen in New York Pflegeheime geschlossen, veröffentlicht in Clinical Infectious Diseases. Das Risiko der CRE in Pflegeheim-Patienten "sein großer Sorge sollte."

Neue Werkzeuge im Kampf

Sobald die UVA Ärzte herausgefunden, dass ein einzelnes Gen, das die Ausbreitung von CRE durch das Krankenhaus fuhr, sie noch einen Weg, um herauszufinden, brauchte es zu finden — und es zu stoppen. Und die Uhr tickt.

Bis April 2008 8 Monate, nachdem sie ihre erste Infektion identifiziert hatte, 13 weitere Patienten hatten mit verwandten Stämmen der Bakterien infiziert. Sieben tot waren.

Zurück im Labor, dachte die Ärzte heraus, dass das Gen eine Fahrt unter Bakterien auf mobilen DNA-Stücke per Anhalter, die so genannte Plasmide, die von einer Zelle zur anderen bewegen kann. Mit mehr Arbeit, entwickelten sie einen genetischen Test, der diese Plasmide identifizieren konnte — und die Bakterien sie betroffen hatte — in Tagen.

Traditionelle Tests die Widerstands tragenden Plasmide können Monate dauern, zu identifizieren.

"Die Hälfte der Geschichte der Ausbruch ist und die Hälfte der Geschichte ist, wie wir es herausgefunden," sagt Sifri, der Epidemiologe. "Wir hatten zu verstehen, was passiert war, bevor wir das Problem angreifen könnten."

Die Erfahrungen bei UVA haben dazu beigetragen, CRE-Screening von Risikopatienten in der Klinik, sowie die bei der Überprüfung Ziel. Und mit schnellen Identifizierung und Isolierung von Trägern, schwere Wachsamkeit auf der Hand zu waschen, und andere Infektionskontrollmaßnahmen, die Krankenhaus konnte seinen Ausbruch zu kontrollieren, sagt Sifri.

Aber die Bakterien sind, dort zu bleiben, irgendwo lauert, unsichtbar und immer eine Bedrohung.

"Wir haben weiterhin Patienten mit CREs zu haben, die zu diesem (ersten) Ereignis verbunden sind," Sifri sagt. "Wir haben nicht in der Lage gewesen, die Tür auf diese zu schließen. Ich bin mir nicht sicher, dass Sie jemals kann."

Beitrag: Kaitlyn Ridel

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