Lungenkrebs in Chronisch obstruktive …

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Lungenkrebs bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung

Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sind einem erhöhten Risiko sowohl für die Entwicklung der primären Lungenkrebs, sowie schlechte Ergebnis nach Lungenkrebs Diagnose und Behandlung. Aufgrund der bestehenden Beeinträchtigungen der Lungenfunktion bei Patienten mit COPD oft nicht erfüllen traditionellen Kriterien für die Toleranz der endgültigen OP-Lungenkrebstherapie. Aufstrebende Informationen über die Physiologie der Lungenresektion bei COPD zeigt an, dass der postoperativen Lungenfunktion etwas geringer sein als erwartet von den traditionellen Vorhersage-Tools. Bei Patienten mit COPD kann integrativer Rücksicht auf die chirurgische Resektion mit kurativer Absicht angebracht sein, wie begrenzt chirurgischen Resektionen oder nicht-chirurgischen Therapieoptionen minderwertig Überleben bieten. Darüber hinaus optimieren perioperative COPD medizinische Versorgung entsprechend der klinischen Praxis Richtlinien zur Raucherentwöhnung einschließlich potenziell Morbidität minimieren und funktionellen Status in dieser oft stark beeinträchtigt Patientenpopulation verbessern.

Chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist die vierthäufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten (1). Neben der irreversiblen Obstruktion, die die Krankheit charakterisiert ist COPD als eine systemische entzündliche Erkrankung mit zahlreichen zusätzlichen pulmonaler und extrapulmonaler Manifestationen erkannt, einschließlich einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von primären Lungenkarzinome (2). Der Zusammenhang zwischen COPD und Lungenkrebs wurde in zahlreichen Studien berichtet worden, und ist vor allem unabhängig vom Alter des Patienten oder das Ausmaß der Tabak-Exposition (3. 4). Das Risiko für Lungenkrebs bei Patienten mit COPD ist zwei- bis fünffach größer im Vergleich zu Rauchern ohne COPD (5 -7).

Obwohl das Risiko von Lungenkrebs bei Patienten mit COPD längst etabliert hat, Fortschritte in der chirurgischen Versorgung sowie ein erweitertes Verständnis der Physiologie der Lungenresektion bei COPD-Hilfe Ergebnisse für Patienten mit COPD und Lungenkrebs verbessern. Von zentraler Bedeutung für bessere Ergebnisse zu erreichen, ist eine stärkere Berücksichtigung der chirurgischen Resektion mit kurativer Absicht, wie begrenzt chirurgische Resektionen (8 -10) oder nicht-chirurgischen Therapieoptionen (11 -13) mit Resektion im Vergleich schlechter Überleben bieten. Darüber hinaus Optimierung der perioperativen medizinischen Versorgung sowie die medizinische Versorgung in nicht-chirurgischen Patienten kann möglicherweise Morbidität minimieren und funktionelle Status in diesem stark beeinträchtigt Bevölkerung zu verbessern.

Mögliche Mechanismen für die Assoziation zwischen COPD und Lungenkrebs

Chronische Entzündung, die mit COPD assoziiert spielt wahrscheinlich eine Rolle in der Pathogenese von Lungenkrebs, wie chronische Entzündung in anderen Organen zur malignen Transformation beiträgt (14 -16). Die Entzündung bei COPD kann bei wiederholter Atemwegsepithelzellen Verletzungen und damit einhergehende hohe Zellumsatzraten und die Vermehrung von DNA-Fehler, was zu Verstärkung der krebserregende Wirkung von Zigarettenrauch (17) zur Folge haben. Obwohl alle Lungenkrebszelltypen in der Einstellung von COPD auftreten, Obstruktion mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome (6. 18. 19) speziell zugeordnet ist. Einige haben postuliert, dass eine beeinträchtigte mukoziliäre Clearance von krebserregenden Substanzen aus Zigarettenrauch, durch chronische Atemwegsobstruktion, erhöht die Exposition des Bronchialepithels auf diese Karzinogene und fördert pathologischen Veränderungen, die zu Plattenepithel-Neoplasien (19). Einige der Hypothese Mechanismen der Assoziation zwischen COPD und Lungenkrebs sind in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1. Hypothetische Mechanismen der Assoziation zwischen chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Lungenkrebs.

Hypothetische Mechanismen der Assoziation zwischen chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Lungenkrebs.

Figur 2. Diese Computertomographie dient als anschauliches Beispiel aus dem klinischen Programm der Autoren von Frühphasen-Lungenkrebs bei einem Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Dieser 76-jährige Mann mit GOLD (Global Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung) COPD Stufe 2 hatte ein übrigens 1,3 × 1,3 cm rechten Oberlappens Lungenknoten erkannt. Die präoperative postbronchodilator FEV1 1,52 L (52% der prognostizierten) wurde, war FVC 3,06 (75% vorhergesagt), FEV1 / FVC-Verhältnis betrug 50% und Diffusionskapazität zu Kohlenmonoxid (D l CO ) Betrug 47% vorhergesagt. Seine präoperativen 6-Minuten-Gehstrecke war 347 m. Er unterzog sich 4 Wochen präoperative pulmonale Rehabilitation und die weitere Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren. Eine minimal-invasive rechte obere Lobektomie wurde 1A nicht-kleinzelligem Lungenkrebs durchgeführt und dokumentiert Bühne. Zwei Wochen nach der Operation, kehrte er nach pulmonale Rehabilitation für weitere 8 Wochen. Vier Monate nach der Operation, seine FEV1 gestiegen war auf 1,74 L (57% vorhergesagt), seine FVC war 3,27 (77% vorhergesagt), seine D l CO war unverändert, und seine 6-Minuten-Gehstrecke war 376 m.

Diese Computertomographie dient als anschauliches Beispiel aus dem klinischen Programm der Autoren von Frühphasen-Lungenkrebs bei einem Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) [mehr]

Diese Computertomographie dient als anschauliches Beispiel aus dem klinischen Programm der Autoren von Frühphasen-Lungenkrebs bei einem Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD). Dieser 76-jährige Mann mit GOLD (Global Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung) COPD Stufe 2 hatte ein übrigens 1,3 × 1,3 cm rechten Oberlappens Lungenknoten erkannt. Die präoperative postbronchodilator FEV1 1,52 L (52% der prognostizierten) war, FVC war 3,06 (75% vorhergesagt), FEV1 / FVC-Verhältnis betrug 50% und Diffusionskapazität zu Kohlenmonoxid (DLCO) betrug 47% vorhergesagt. Seine präoperativen 6-Minuten-Gehstrecke war 347 m. Er unterzog sich 4 Wochen präoperative pulmonale Rehabilitation und die weitere Behandlung mit langwirksamen Bronchodilatatoren. Eine minimal-invasive rechte obere Lobektomie wurde 1A nicht-kleinzelligem Lungenkrebs durchgeführt und dokumentiert Bühne. Zwei Wochen nach der Operation, kehrte er nach pulmonale Rehabilitation für weitere 8 Wochen. Vier Monate nach der Operation, seine FEV1 auf 1,74 L erhöht hatte (57% vorhergesagt), seine FVC war 3,27 (77% vorhergesagt), seine DLCO unverändert blieb, und seine 6-Minuten-Gehstrecke war 376 m. [Minimieren]

In Anbetracht der Hypothese, dass bei COPD-Lungenkrebsrisiko zu einer chronischen Entzündung der Atemwege verbunden ist, haben inhalativen Kortikosteroiden wie möglich chemopräventiven Mitteln in Betracht gezogen worden. Eine multizentrische Kohortenstudie von Patienten mit COPD durchgeführt in der US-Veterans Administration Health System zeigte eine dosisabhängige Verringerung des Risikos für Lungenkrebs Zusammenhang mit der Verwendung von inhalativen Kortikosteroiden (20). Eine Meta-Analyse von sieben randomisierten Studien, die Vorteile von inhalativen Kortikosteroiden bei COPD-Untersuchung zeigte in ähnlicher Weise einen Trend zur Lungenkrebsrisiko verminderte sich in den inhalatives Kortikosteroid-behandelten Gruppen (21). Allerdings wurden die Analysen von kurzen mittleren Follow-up-Zeiten beschränkt, eine kleine Anzahl von einfallendem Lungenkrebsfälle, und die Einbeziehung von Studien, die nicht speziell um Unterschiede in Vorfall Lungenkrebs entwickelt.

Eine gemeinsame genetische Anfälligkeit für die Entwicklung von COPD und Lungenkrebs vorhanden sein. Gemeinsame genetische Loci wurden auf Chromosom 6q berichtet sowohl für Lungenkrebsrisiko und Verringerung der Lungenfunktion, sowie auf dem Chromosom 12 für Lungenkrebs, COPD und reduzierte Lungenfunktion (22). Verschiedene Studien haben zahlreiche Gene in der Pathogenese von sowohl COPD und Lungenkrebs verwickelt, einschließlich α1 -Antitrypsin (23) und mikrosomale Epoxidhydrolase (24. 25), unter anderem. Solche möglichen shared genetischen Empfindlichkeiten zu Emphysem und DNA-Schäden durch Rauchen verursachten kann zusätzlich zu einer erhöhten Aggressivität der Tumorzellen bei Patienten mit Emphysem beitragen. Beispielsweise Tumorprogression und Metastasierung, die Matrix-Metalloproteinase-Aktivität erforderlich ist, kann in emphysematous Lunge, wo eine erhöhte Fülle von Matrixmetalloproteinasen mit Emphysem Pathogenese (26 27) zugeordnet ist verbessert werden.

Vor dem Hintergrund dieser starken Assoziationen und das einzigartige Zusammenspiel zwischen Lungenkrebs und COPD, fürsorgliche Ärzte für Patienten mit Lungenkrebs in der Einstellung von COPD auftreten Konto muss für beide Krankheiten bei therapeutischen Pläne zu formulieren. Dies ist der Schwerpunkt der Rest dieser Überprüfung.

Traditionelle Auswertung für chirurgische Resektion des Lungenkrebses

Eine große Menge an Literatur unterstützt die Verwendung von Lungenfunktionsuntersuchungen, Spiroergometrie und nukleare Perfusion Scanning Beurteilung der Lungen Risiko und Auswahl der Patienten für Lungenentfernung zu führen (28. 29). Nahezu alle Patienten mit COPD, fallen nicht in der Bevölkerung der Patienten, die im Allgemeinen als sicher gelten als Lungenresektion ohne weitere Untersuchung (die mit beiden FEV unterziehen1 und Kohlenmonoxid Diffusionskapazität [D l CO ] Größer oder gleich 80% der vorhergesagten) (30). Bei diesen Patienten vorhergesagt postoperativen FEV1 Werte (geschätzte Daten von Split-Funktion Lungenperfusion Scannen verwenden und das Ausmaß der geplanten Resektion) zwischen 700 und 1000 ml oder mehr als 30-40% der vorhergesagten Normalwerte wurden für die Resektion (31) sicher gedacht zu sein. In ähnlicher Weise eine vorhergesagte postoperativen Wert für D l CO mehr als 40% der vorhergesagten Normal wurde als sichere Abschaltung (30 32) (Tabelle 1) vorgeschlagen. Sechs Minuten zu Fuß Tests und Spiroergometrie können weitere Informationen geben dem Arzt zu helfen, die Sicherheit und Durchführbarkeit der Resektion schätzen (30. 32).

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Traditionellen Kriterien FÜR TOLERANZ anatomischer chirurgische Resektion im Frühstadium nicht-kleinzelligem Lungenkrebs .

Trotz zahlreicher Studien spezifischen numerischen Werte cutoff für sichere Resektion darauf hindeutet, ist es wichtig, dass die fortschreitende Entwicklung in Anästhesietechniken zu berücksichtigen, minimal-invasive Chirurgie und Intensivstation die Qualität der Versorgung alle tragen wahrscheinlich zu einer Verringerung der postoperativen Komplikationen und eine Verbesserung der Ergebnisse. Daher kann eine Operation ein gangbarer Weg früher für viele Patienten betrachtet bei inakzeptabel hohen Operationsrisiko zu sein (33).

ROLLE DER LIMITED chirurgische Resektion von Lungenkrebs bei COPD

Sublobar Resektion für nicht-kleinzelligem Lungenkrebs ist eine wichtige Überlegung für Patienten mit COPD, wie die Erhaltung der Lungenfunktion bei Patienten mit extrem niedrigen FEV1 könnte manchmal besser mit begrenzter Resektion erreicht werden. Dies bleibt ein umstrittenes Thema, zumindest teilweise aufgrund des Fehlens von randomisierten klinischen Studien lobectomy mit bescheideneren Resektionen zu vergleichen. Die einzige randomisierte Studie bisher gezeigt, dass für T1N0 nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (≤3 cm), sublobar Resektionen mit höheren lokalen Rezidivraten verbunden sind, sondern nur Trends in Richtung schlechter Gesamt und Krebs im Zusammenhang mit Überleben (30% zu erhöhen, P = 0,08 und 50% zu erhöhen, P = 0,09, respectively) (10). Erschwerend die Ergebnisse, enthielt die Studie eine Mischung von Patienten sowohl Segmentektomie und Keil-Resektion und auch aus dem Verlust von Follow-up von einigen Patienten erlitten.

Die meisten der übrigen Literatur Vergleich Segmentektomie und Keilresektion mit traditionellen lobectomy umfasst Patienten, die schlechte lobectomy Kandidaten waren, oft wegen der schlechten Lungenfunktion. Eine Meta-Analyse in Bezug auf das Überleben nach Lobektomie und begrenzte Resektion für Stufe non-small I kleinzelligem Lungenkrebs (34), sowie eine Reihe von prospektiven nicht-randomisierten Studien (einige einschließlich Patienten, die fit gehalten wurden lobectomy zu tolerieren), legen nahe, wie die einer randomisierten Studie, dass die 5-Jahres-Überlebensraten sind nicht anders als mit begrenzter Resektion (35 -37).

Obwohl eine Reihe von retrospektiven Studien auch ähnliche Überlebensraten bei Personen vorschlagen, die lobectomy gegen Segmentektomie oder Keilresektion unterzogen wurden (9. 38 -44), zeigt eine ebenso bedeutende Körper der retrospektiven Beweise schlechter 5-Jahres-Überleben bei denen, die sublobar Resektion gehabt haben (45 -49). Diese unterschiedlichen Ergebnisse machen klinische Interpretation und Anwendung schwierig und wahrscheinlich aufgrund von erheblichen Selektionsbias. Negative Studien in Bezug auf das Überleben, kann auch durch die Größe der Tumoren Studie beeinflusst werden. Begrenzte Resektion von Tumoren weniger als 2 cm im Durchmesser ist, zum größten Teil auf Kosten von schlechteren Überleben (37. 47. 49. 50) nicht zu kommen, gefunden. Allerdings ist eine relativ große Studie von 100 Patienten mit Tumoren nicht mehr als 1 cm im Durchmesser festgestellt, dass insgesamt 5-Jahres-Überleben war am besten mit lobectomy, Zwischenprodukt für Segmentektomie, und das Schlimmste für Keilresektion, mit höheren Rezidivraten (kombinierten lokalen und entfernten) gesehen für Keilresektionen verglichen mit den größeren Resektionen (46).

Eine Studie von 1165 Medicare-Patienten unterstützt das Konzept, dass die Größe des Primärtumors ist ein wichtiger Parameter, wenn begrenzte Resektion unter Berücksichtigung. Patienten, die lobectomy oder begrenzte Resektion für die Stufe I Lungenkrebs unterzogen weniger als oder gleich 2 cm Durchmesser wurden für die allgemeine und Lungenkrebs spezifische Überleben ausgewertet, für Patienten präoperativ Eigenschaften kontrollierende. Die bereinigte Hazard Ratio für das Gesamtmortalität und Lungenkrebs-spezifischen Tod für eine begrenzte Resektion (in 196 Patienten durchgeführt) unterschieden sich nicht signifikant von denen der lobectomy Patienten. In der Untergruppe von Patienten mit primären Tumoren zwischen 2 und 3 cm im Durchmesser, wurde begrenzt Resektion mit einer erhöhten Gesamt und Lungenkrebs-spezifische Mortalität assoziiert.

Insgesamt 2.090 Fälle der Stufe I nicht-kleinzelligem Lungenkrebs weniger als oder gleich 1 cm wurden durch die Überwachung, Epidemiologie überprüft und End Results (SEER) Registrierung. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Gesamt oder Krebs-spezifische Überleben zwischen Patienten, die durch lobectomy und diejenigen, die durch begrenzte Resektion behandelt 688 (Segmentektomie und Keilresektion) (51). Es ist wichtig zu beachten, dass beide segmentectomies und Keilresektionen wurden in der begrenzten Resektion Gruppe enthalten sowohl in der Medicare und SEER-Registern und retrospektive Vergleiche von Keilresektion zu Segmentektomie gezeigt haben, schlimmer Überleben und lokale Rezidiv mit Keilresektion erhöht (49. 52. 53).

Zusammengenommen ergeben die verfügbaren Daten begrenzt Resektionen bei Patienten vermieden werden sollte, die lobectomy tolerieren können. Prospektiven Studien, die das Konzept zu validieren, die Resektion beschränkt ist gleich lobectomy für Patienten mit Tumoren von weniger als 2 cm im Durchmesser wäre wertvoll, insbesondere im Rahmen von Patienten mit COPD mit FEV niedrigen1. Derzeit ist sublobar Resektion eine vernünftige Option für eine ausgewählte Gruppe von Patienten, die schlechte Kandidaten für lobectomy sind, vor allem diejenigen, für die niedrigen FEV1 stellt ernsthafte perioperative Risiken. Auch in einem solchen Patienten sollte Segmentektomie überlegen betrachtet werden Resektion zu verkeilen.

COMPLETE ANATOMISCHES RESEKTION des Lungenkrebses mit oder ohne gleichzeitige Gabe von Lungenvolumenreduktion Chirurgie in COPD

Da Cooper und Kollegen einen positiven Bericht über eine Reihe von Patienten, die eine Lungenvolumenreduktion Chirurgie im Endstadium Emphysem (54) veröffentlicht wurde, haben Kliniker betrachtet mit Tumorresektion Kombination Lungenvolumenreduktion Chirurgie (LVRS) in sonst traditionell schlechte chirurgische Kandidaten. Das Ziel der LVRS ist die Reduzierung der Hyperinflation der Lunge durch Resektion von schlecht funktionierenden, emphysematous Teile der Lunge, so dass für eine verbesserte Belastbarkeit, bessere bronchiale Clearance, Verbesserung der Lebensqualität und das Überleben (55 -57). Zahlreiche Fallserie haben vorgeschlagen, dass die Anwesenheit von COPD deutlich die Beziehung zwischen vorhergesagten und tatsächlichen postoperativen Veränderungen der Lungenfunktion beeinträchtigen können, selbst wenn Volumenreduktion per se nicht der primäre Zweck des Verfahrens ist. Tabelle 2 fasst die Ergebnisse einer Reihe solcher Studien, zumal sie zu FEV beziehen1.

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ZUSAMMENFASSUNG DER BERICHTE DER LUNG KREBSRESEKTIONSCHIRURGIE IN chronic obstructive pulmonary disease UND AUSWIRKUNGEN AUF DIE FEV1 .

Dies deutet darauf hin, dass nur minimale Verringerungen (oder sogar Verbesserungen) in FEV1 nach Lungenresektion bei Patienten mit COPD auftreten können. Verwendung von Spirometrie jedoch allein unzureichend sein als ein Werkzeug der postoperativen Verlust der körperlichen Funktion und die körperliche Leistungsfähigkeit zu prognostizieren. In einer kleinen Studie von 11 Patienten mit COPD unterzieht lobectomy oder Bilobektomie, vor allem für die primäre Lungenkrebs, zeigte keine signifikante Veränderung des FEV1 oder D l CO 3 Monate postoperativ, aber haben eine signifikante Abnahme der maximalen Sauerstoffaufnahme zeigen (V o 2 ) Von einem Mittelwert von 17,8 ml / kg / min auf einen Mittelwert von 14,1 ml / kg / min (58). In ähnlicher Weise zeigte eine größere Studie mit 100 Patienten mit COPD und Patienten ohne COPD unterziehen lobectomy, dass während Patienten mit COPD weniger FEV verloren1 als ihre nicht-COPD Gegenstücke, den Verlust von maximal V o 2 war ähnlich zwischen den Patienten ohne COPD und Patienten mit COPD mit normalen FEV1. Doch solche mit leicht reduzierten präoperativen FEV1 zeigte kleinere relative Rückgang der maximalen V o 2 Operation, und die mit dem niedrigsten präoperativen FEV1 Werte zeigten tatsächlich eine Erhöhung der maximalen V o 2 nach der Operation (59).

Funktionale Verbesserungen nach Lungenresektion wurden, in denen 21 Patienten mit schwerem Emphysem in einer anderen Serie demonstriert (mittlere FEV1 29% vorhergesagt und D l bedeuten CO 34% vorhergesagt) unterzog Resektion des Tumors und zusätzliche Lungenvolumenreduktion entweder über die Resektion von Lungenkrebs in einem stark emphysematous Lappen (bei 9 Patienten) oder die Kombination von lobectomy oder Keilresektion mit Lungenvolumenreduktion Chirurgie (in den anderen 12 Patienten) ( 60). Trotz postoperativen Komplikationen einschließlich längerer Luftleck bei 11 Patienten und Reintubation bei 2 Patienten zeigten diese Personen eine Zunahme 6 Minuten zu Fuß Entfernungen von einem Mittelwert von 854 ft vor der Operation zu 1.240 ft 6 Monate nach der Operation. Diese funktionelle Verbesserung wurde durch eine signifikante Abnahme in der Zahl der Patienten begleitet, die zusätzlichen Sauerstoff nach der Operation (60) erforderlich.

Leider haben die Röntgen-und physiologische Messungen nicht nützlich Prädiktoren für funktionelle Verbesserung nach Lungenvolumenreduktion Chirurgie erwiesen. Obwohl das Verhältnis von Restvolumen zu Gesamtlungenkapazität sowie das Verhältnis der Oberlappen zu senken Emphysem Lappens wurden statistisch signifikant mit postoperativen FEV1 und die maximale Belastungsfähigkeit in der National Emphysem Behandlung Trial (NETT), die Größe des Vereins war äußerst schwach, so dass es schwierig für die klinische Praxis anzuwenden (61). Andere Maßnahmen wie Inspirationswiderstand haben Versprechen in kleinen Serien gezeigt (62), sind aber nicht weit klinisch verfügbar und nicht in größeren Studien (61) wiedergegeben worden.

Angesichts dieser Unsicherheit, zu bestimmen, welche Patienten mit COPD anatomischen Resektion unterzogen werden sollte (Lobektomie) von Lungenkrebs mit oder ohne Reduktionschirurgie gleichzeitige Lungenvolumen ist schwierig. Einschließlich der röntgenologischen Eigenschaften der Gruppe, die am meisten in der NETT profitiert (Oberlappen-vorherrschende, heterogen verteilte Emphysem), wenn anatomische Resektion die vernünftigste Ansatz scheint unter Berücksichtigung bei der Beurteilung, ob Patienten mit COPD und Lungenkrebs sind geeignete Kandidaten für lobectomy (57). Wir empfehlen, dass Patienten mit Lungenkrebs und COPD nicht traditionellen Kriterien für eine sichere anatomische Resektion zu treffen (das heißt vorhergesagt postoperativen FEV1 weniger als 30-40% vorhergesagt oder postoperativen D l vorhergesagt CO für lobectomy weniger als 40%) in Betracht gezogen werden jedoch, wenn ihre Tumor im oberen oder mittleren Lappens in einem Bereich von signifikanten Emphysem ist, und wenn das Emphysem Oberlappen vorherrschende und heterogen in Verteilung. Solche Patienten können auch für die gleichzeitige Lungenvolumenreduktion Chirurgie in der kontralateralen Lunge in Betracht gezogen werden, aber es sollte, dass dieser Ansatz in systematischer Weise untersucht wurde betont werden, nicht: Wahre LVRS ist ein nonanatomically geführte Chirurgie, die nicht lobar Grenzen nicht einhält, während LVRS Kombination mit Lungenkrebs Resektion würde lobectomy in der Lunge enthält Krebs beteiligt. Wegen der fehlenden Daten, um die Auswahl von Patienten für diesen Ansatz zu führen, sie treten wir nicht, dass diese in aktuellen klinischen Praxis durchgeführt werden. Wir schlagen vor, dass dies eine geeignete Fläche für eine systematische klinische Studien durchgeführt werden, auf beiden mittel- und langfristigen Ergebnisse von Patienten mit COPD mit Lungenkrebs konzentriert. Darüber hinaus empfehlen wir nicht die gleichzeitige Reduktion Chirurgie Lungenvolumen zum Zeitpunkt der begrenzte Resektion von Lungenkrebs in nonemphysematous Lappen oder Segmente. Ein anschauliches Beispiel für Lungenkrebs Resektion bei einem Patienten aus den klinischen Programm ist in Figur 2 dargestellt.

Änderung der präoperativen FUNKTION: Medikamentöse Therapie, pulmonale Rehabilitation, und Raucherentwöhnung

Die präoperative funktionelle Status kann mit geeigneten medizinischen Therapie, pulmonale Rehabilitation und Raucherentwöhnung optimiert werden. Obwohl es logisch erscheint, dass Interventionen, wie pulmonale Rehabilitation, die COPD-spezifischen funktionellen Scores (wie der Body-Mass-Index-Hindernis-Dyspnoe-Übung Index [BODE]) (63) zu verbessern, könnte in einer verbesserten perioperativen Morbidität und Mortalität zu übersetzen, ob dies tatsächlich der Fall ist, wurde nicht in klinischen Studien getestet.

Es gibt einen Mangel an Daten demonstrieren, dass die medizinische Optimierungs perioperative Ergebnisse verbessert. Medizinische Therapie für COPD kann nach den Richtlinien der Global Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung (GOLD) und der American Thoracic Society und der European Respiratory Society Richtlinien für COPD-Management (64 65) eingestellt maximiert werden. Richtlinien aus diesen Quellen zählen die Verwendung von Bronchodilatatoren (besonders lang wirkenden), oft in Kombination, sowie inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten mit rezidivierenden COPD-Exazerbationen.

In einer Analyse von Daten aus dem NETT, orale Steroide zum Zeitpunkt der Operation ein unabhängiger Prädiktor für schweren Herz Morbidität in einer multivariablen Analyse (66) festgestellt wurde. Obwohl es möglich ist, dass die Verwendung von oralen steroid zum Zeitpunkt der Operation ein Marker für COPD Schwere war oder schlecht kontrolliert Krankheit (und Herzkrankheit mit Verschlechterung COPD gezeigt erhöht wurde) (67), eine maximale Reduktion der systemischen Kortikosteroiden einer Dosis äquivalent täglich bis 20 mg Prednison ist in Vorbereitung für Lungenvolumenreduktionschirurgie (68) entsprechende und war eine Voraussetzung für die Aufnahme in die netto (69). Dies gilt wahrscheinlich für den Patienten mit COPD als auch für Lungenkrebs Lungenkrebs Resektion.

Ein Programm von rehabilitative Übung hat sich gezeigt, zu der körperlichen Leistungsfähigkeit bei nicht-chirurgischen Patienten mit COPD (70. 71) zu verbessern. Eine solche präoperative körperliches Training kann v o verbessern 2 ausreichend um einen Patienten von einer physiologisch inoperablen Kategorie zu bewegen (maximal V o 2 lt; 10 mg / kg / min) zu einer potenziell resectable eins. Im NETT, war die präoperative Rehabilitation vorteilhafteste bei Patienten, die noch nie zuvor in einem Programm teilgenommen hatten, obwohl Änderungen nach der Rehabilitation der differentiellen Sterblichkeit oder Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit nach der Operation nicht prädiktiv waren (72).

Keine definitive Daten existieren zu zeigen, dass pulmonale Rehabilitation kurz- oder langfristige Ergebnis nach Lungenkrebs Resektion verändert. Eine Studie von 22 Patienten mit Lungenkrebs und COPD, und die unterzog lobectomy, postoperative Ergebnisse nach 2 Wochen der präoperativen aggressive Lungen Bewegung und Brust Physiotherapie (73) untersucht. Diese Patienten hatten Raten von längerer Sauerstoffergänzung und Notwendigkeit für die Tracheotomie verringert, sowie kürzere postoperativen Krankenhausaufenthalt, verglichen mit 60 historischen Kontrollgruppe, die keine Rehabilitation unterzogen worden sind. Die Anwendung dieser Ergebnisse wird durch die Single-Center-Erfahrung, kleine Stichprobengröße und Nutzung historischer Kontrollpersonen beschränkt. Allerdings ist die Sicherheit der pulmonalen Rehabilitation gegeben sowie die dokumentierten Vorteile in nicht-chirurgischen Patienten mit COPD, eine Empfehlung eines pulmonalen Rehabilitationsprogramm sowohl vor als auch nach der Resektion Lungenkrebs scheint bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD geeignet.

Viele Patienten mit COPD sind aktive Raucher bei der Krebsdiagnose. Da die Beziehung zwischen Rauchen und respiratorische Komplikationen in der postoperativen Phase (74. 75), Raucherentwöhnung wurde als eine Methode vorgeschlagen, perioperative Risiko zu reduzieren. Da eine geringe Anzahl von Studien haben, vielleicht paradoxerweise, ein erhöhtes Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen bei Patienten vorgeschlagen, die das Rauchen innerhalb von 2 Monaten nach der Operation verlassen (74. 76. 77), haben einige Ärzte nicht aggressiv befürwortete Raucherentwöhnung in der Zeit unmittelbar vor Lungenkrebs Resektion Chirurgie. Hypothesen vorgeschlagen, um die gemeldete Anstieg der Risiko mit dem Rauchen auf Reduzierung oder Einstellung in der unmittelbaren präoperativen Zeitraum umfassen Nikotinentzug und erhöhte Mengen von Sputum Produktion zu erklären, die vorübergehend unter den letzten quitters von Zigarettenrauchen (78) beobachtet wurden. Erhöhte Sputum Volumen kann unter den von einer gleichzeitigen Verringerung der Reiz-induzierten Husten verschlimmert werden, die vor kurzem das Rauchen aufgeben haben im Vergleich mit denen, die weiterhin rauchen (in denen laufende Exposition gegenüber Reizstoffe im Zigarettenrauch induziert Fortsetzung Husten und effektiver bronchiale Clearance) (74 . 79). Einige spekulieren, dass diese Reduktion in den letzten quitters beim Husten vor der Wiederherstellung von Zilienfunktion auftritt und andere antimikrobielle und entzündungshemmende Funktionen des respiratorischen Epithel, den letzten quitters besonders anfällig für postoperative pulmonale Komplikationen (74) zu machen. Abgesehen von diesen möglichen Erklärungen ist es wichtig, die möglichen Auswirkungen der Selektionsbias in diesen Beobachtungsstudien zu betrachten, als kranker Probanden mit erhöhtem Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen wahrscheinlicher gewesen sein kann Zigarettenkonsum vor der Operation (74) zu reduzieren.

Da wurde die vorgeschlagene erhöhtes Risiko für Lungenkomplikationen unter den letzten quitters laufen Lungenresektion in kleinen Studien, eine prospektive Studie von Nichtrauchern und Rauchern Thorakotomie für primären oder sekundären Lungentumoren unterzogen durchgeführt (80). Dreihundert Patienten wurden in Gruppen von Nichtrauchern geteilt (21%), vorbei quitters von mehr als 2 Monaten Dauer (62%), den letzten quitters von weniger als 2 Monaten Dauer (13%), und die laufende Rauchern (4%). Pulmonale Komplikationen traten bei 8, 19, 23, und 23% dieser Gruppen jeweils mit keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Untergruppen von aktuellen und ehemaligen Rauchern.

Zuletzt im Krankenhaus Ergebnisse für 7990 primären Lungenkrebs Resektionen in der Society of Thoracic Surgeons Allgemeine Thoraxchirurgie Datenbank wurden im Rahmen des Rauchens (81) ausgewertet. Eine multivariable logistische Regressionsmodell unter Mortalität ein erhöhtes Risiko für im Krankenhaus zeigte sowohl aktuelle Raucher und letzten quitters (diejenigen, die zwischen 14 d und 1 Monat vor der Operation verlassen hatte) im Vergleich zu Nichtrauchern (bereinigten Odds Ratios waren 3,5 [95% Konfidenzintervall 1,1-11] für aktuelle Raucher und 4,6 [95% Konfidenzintervall, 1,2-18] für diejenigen, die 14 d bis 1 Monat vor der Operation im Vergleich mit Nichtrauchern) verlassen hatte. keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen wurden jedoch zwischen den letzten quitters und Rauchern berichtet. Darüber hinaus haben die Raucher mehr als 1 Monat vor der Operation verlassen hatte, hatte nicht statistisch signifikant erhöhte Mortalitätsraten im Vergleich zu Nichtrauchern. Pulmonary Komplikationsrate, verglichen mit denen von Nichtrauchern, wurden nur bei den Patienten erhöht, die rauchen fortgesetzt und nicht in den letzten quitters (81).

Bei Patienten mit COPD, stellt die Zeit der Diagnose von Lungenkrebs eine kritische Fenster der Gelegenheit für die Raucherentwöhnung, mit Studien Raten von 50-60% nach der Diagnose beenden zeigt (82. 83). Im Vergleich zu Patienten mit Lungenkrebs, die rauchen weiter, haben Studien eine verbesserte Performance-Status berichtet bis zu 6 und 12 Monate nach der Diagnose unter quitters (83), sowie eine verbesserte Gesamtlebensqualität, verbesserten Appetit und weniger Müdigkeit, Husten, Kurzatmigkeit Atem, Lungenkrebs Symptome und Krankheit beeinflussen normalen Tätigkeiten (82). Raucherentwöhnung hat zusätzlich sowohl insgesamt als auch krankheitsspezifische Überleben zu erhöhen bei Lungenkrebs (84 -86) gefunden worden.

Aufgrund der Möglichkeit, die Abstinenz von Zigarettenrauchen zu erreichen, die durch die präoperative Zeit vor Lungenkrebs Chirurgie präsentiert wird, empfehlen wir dringend, dass Patienten mit dem Rauchen, unabhängig von Zeitpunkt vor der Operation zu beenden, und die medizinische Betreuung zur Verfügung gestellt werden, dies zu tun. Wenn möglich, Verzögern chirurgische Resektion, so dass 1 Monat Rauchabstinenz erreicht worden ist kann das Risiko von postoperativen Komplikationen auf das Niveau von Nichtrauchern reduzieren. Jedoch, wenn es nicht möglich ist die Operation zu verzögern, gibt es keinen Beweis, um das Konzept zu unterstützen, die größeres Risiko innerhalb von 1 bis 2 Monaten nach der Operation verlassen als fortgesetzt Rauchen verleiht.

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