Verwaltung von Aggressive Metastasiertem …

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Verwaltung von Aggressive Metastasiertem Papilläre Schilddrüsenkrebs umfasst mehrere Behandlungsmethoden

Wendy Sacks

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Falldarstellung • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Der Patient ist ein 37-jähriger Mann, der ein schmerz Kloß in seinem Hals im März 2010 Ein Ultraschall gefunden ergab eine 4-cm rechtsseitige Schilddrüsenknoten mit Mikrokalk; Feinnadel Ergebnisse waren verdächtig für papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC). Er unterzog sich thyroidectomy im April und wurde eine multifokale, bilateral, Mittellinie PTC mit einer dominanten rechtsseitigen Knötchen Messung 5,8 cm gefunden zu haben. Es gab lymphovascular invasion, extrathyreoidale Ausdehnung des Tumors und Ausdehnung des Tumors in das Weichgewebe durch die Lymphknoten. Der Tumor beteiligt fünf von sechs linke Vena Lymphknoten, mit extranodal Erweiterung. Metastasierendem beteiligt sechs von sieben regionalen prätrachealen Lymphknoten. Die pathologische Diagnose war pT3b, pN1b, pMX. Postoperativ wurde ein Serum Thyreoglobulin (Tg) gt; 3000 ng / ml. Der Patient wurde zur TSH-Suppression auf Levothyroxin begonnen. Postoperativ hatte er einen CT-Scan des Halses und der Brust mit dem versehentlichen Gabe von Kontrastmittel, die während beider Lungenfelder bilaterale diffuse Metastasierung nachgewiesen sowie mediastinal und supra-Lymphadenopathie im Einklang mit metastasierten Erkrankung.

Er präsentierte auf unserer Institution für eine zweite Meinung in Bezug auf die laufende Verwaltung seiner Schilddrüsenkrebs. Er hatte tastbar Lymphadenopathie und ein Ultraschall im Büro durchgeführt ergab diffuse maligne Lymphadenopathie denen Ebenen II, III und IV in der rechten Halsschlagkette und Ebenen II in der linken Halsschlagkette IV. Weil er Jodkontrastmittel für den CT-Scan, radioaktivem Jod (RAI) behandelt worden war, wurde verschoben. Bilaterale mittleren und seitlichen Hals Dissektionen wurden empfohlen, und diese wurden an einer anderen Institution durchgeführt. Insgesamt 22 von 54 Lymphknoten wurden gefunden metastatic PTC haben. Fünf Monate später erhielt er 155 mCi 131I. Ein RAI Ganzkörper-Scan (WBS) 9 durchgeführt Tage später zeigte diffuse Aufnahme im Lungenparenchym sowie in beiden Seiten des Halses, vorderen Mediastinum und rechts supraclavicularis Bereich. Im März 2011 war die Tg 134 ng / ml, TgAb lt; 0,4 U / ml, und TSH 0,11 mIU / L.

Der Patient kehrte in unserer Einrichtung das folgende Jahr. Um weiter das Ausmaß der Krankheit Beteiligung beurteilen, unterzog er sich einer hochauflösenden Ultraschall Hals und wiederholen Thyreoglobulintest. Der Ultraschall des Halses zeigte eine Masse die Luftröhre Messung 2 cm liegt und Biopsie bestätigt metastasierendem PTC. Es wurden zwei kleine (lt; 1 cm) Lymphknoten in der rechten Seiten Hals. Seine Tg Ebene betrug 88 ng / ml, TgAb lt; 0,4 U / ml, und TSH lt; 0,01 mU / L.

Der Patient s klinischen Daten wurden von unseren multidisziplinären institutionellen Schilddrüsenkrebs Tumorboard überprüft, die von Endokrinologen zusammengesetzt ist, Chirurgen, Nuklearmediziner, Onkologen, Strahlentherapeuten und Pathologen. Auf der Grundlage ihrer Konsens Empfehlung unterzog sich der Patient Resektion der Masse in die Trachea überlagert, die von 1,0 cm × 1 cm eine metastatische Läsion Mess 2,5 cm zeigte, bestehend aus einem Lymphknoten und Weichgewebe. Die Operation wurde von einer zweiten Dosis von RAI (209 mCi) nach rekombinanten humanen TSH-Stimulation. Die 7-Tage-post-RAI PSP demonstriert Aufnahme im rechten Schilddrüsenbett und diffuse Aufnahme in der Lunge. Ein FDG-PET-Scan zeigte moderate Aktivität in der rechten Region paratracheal Mess 4 mm, entsprechend einer 1,5-cm-Lymphknoten auf gleichzeitige CT Scanning. Wegen der anhaltenden makroskopischen Metastasen in den Hals, von denen einige auf PET-Positivität entdifferenzierte basiert, externe Strahlentherapie (EBRT) empfohlen. Er erhielt 5940 cGy seiner Schilddrüse mit intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT).

Ein Jahr später, seine Tg betrug 126 ng / ml und TgAb lt; 0,4 U / ml. FDG-PET-Bildgebung zeigte metabolische Aktivität an der Stelle des Standes der Abnormalität in der rechten Hals verringert zu einer Abnahme der Größe des Lymphknotens auf CT Abtastung entspricht. Lung Bildgebung zeigte relativ stabil Mikrokügelchen in beiden Lungen, mit der größte Knötchen von 7 mm bis 3 mm in der Größe verringert. A 123I Scan zeigte persistent Aufnahme in der Lunge, und er wurde mit einer weiteren Dosis von 250 mCi von RAI behandelt, die in einer kumulativen Dosis von 614 mCi 131 I geführt. Die Lungen und zwei Bereiche in der rechten Hals nahm lod auf der 7-Tage Nachbehandlung WBS.

Analysen und Kommentare • • • • • •

Dieser junge Mann zunächst mit biologisch aggressiven aber histologisch differenzierten Schilddrüsen-Krebs mit Metastasen in Zentralraum und seitliche Halslymphknoten, Halsweichgewebe und Lunge vorgestellt. Er hatte hartnäckige Krankheit in seinem Hals trotz umfangreicher Resektion von Lymphknotenmetastasen und einer Behandlung mit RAI. Obwohl die Tg Ebene mit der postoperativen Schilddrüsenhormonunterdrückung verringert, war seine erhöhte Niveau, das mit entfernten Metastasen. Die primären Ziele für die laufende Behandlung waren Morbidität von potenziellen invasive Metastasierung zu den großen Gefäße in den Hals und Luftröhre zu verringern und die Gesamtüberlebenszeit trotz Lungen metastatische Erkrankung zu verbessern.

Die Mehrzahl der Patienten unter 45 Jahren, die Schilddrüsen-Krebs der Schilddrüse mit Lymphknotenbefall beschränkt differenziert haben eine ausgezeichnete Prognose. Das Vorhandensein von Fernmetastasen in der Lunge zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist nicht üblich ist und zwischen 3% und 15% angegeben. Zwar gibt es viele verschiedene Staging-Systeme sind, empfehlen die amerikanische Thyroid Association Richtlinien Verwendung des UICC / AJCC TNM für differenzierten Schilddrüsenkarzinoms (1,2). Patienten, die jünger als 45 Jahren, die Fernmetastasen haben, werden als Stufe II mit einer 100% 5-Jahres krankheitsspezifische Überleben (DSS) eingestuft, während die Patienten im Alter über 45 mit Fernmetastasen sind Stadium IV, die eine 51% 5-Jahres verleiht DSS. Gute prognostische Faktoren bei Patienten mit Lungenmetastasen sind in jungen Jahren (lt; 45 Jahre), micronodular Lungenmetastasen, komplette lokale Kontrolle und RAI-Sensitive Krankheit. Klinisch-pathologischen Eigenschaften, die eine schlechte Prognose sind Alter über 70 Jahren Fernmetastasen nicht beschränkt auf die Lunge, makronoduläre Lungenmetastasen (gt; 2 cm) verleihen, Lymphknotenmetastasen gt; 3 cm, follikuläre Histologie und eine wenig differenzierte Komponente in der primären Schilddrüsen-Tumor. Mehrere institutionelle Bewertungen berichten die 10-Jahres-DSS für jüngere Patienten mit Lungenmetastasen im Vergleich zu älteren Patienten deutlich besser zu sein, im Bereich von 94% bis 100% und 36% bis 46%, bzw. (3-8).

Eine aktuelle retrospektive Analyse vom Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identifiziert 52 Patienten von 1810 (2,9%) von 1985 bis 2006 mit Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose mit einem männlichen behandelt: weibliche Dominanz von 3: 2. Ähnlich wie bei unserem Patienten, hatte die Mehrheit ihrer Patienten mit Lungenmetastasen pT3 oder höher Erkrankung (77%) und Lymphknotenbefall, vor allem in den Seitenraum (75%). Die Behandlung inbegriffen Thyreoidektomie mit Lymphknoten Resektion gefolgt von RAI. Die 5-Jahres-Gesamt-und krankheitsspezifische Überleben der gesamten Kohorte (einschließlich Lungen und extrapulmonalen Metastasen) waren 65% und 62% betragen.

Von den Patienten unter dem Alter von 45 Jahre mit Lungenmetastasen, keine von Schilddrüsen-Krebs starb nach einem medianen Follow-up von 80 Monaten (Bereich 18 bis 188), für eine 100% 5-Jahres-DSS, während Patienten im Alter über 45 Jahre hatte eine 56% 5-Jahres-DSS. Wie zu erwarten, Patienten mit Jod-avid Lungenmetastasen hatten eine bessere 5-Jahres-DSS verglichen mit denen mit nicht-Jod-avid Metastasen (85% und 62%, respectively). Höhere Zahlen von Patienten unter 45 Jahren hatten Jod-avid Lungenmetastasen als mit Personen über 45 verglichen (P = 0,049) (9).

EBRT wird verwendet, um lokale Kontrolle zu verbessern und Rückfall zu verhindern, insbesondere bei Patienten mit grober extrathyreoidale Erweiterung oder lokalen Versagen trotz ausreichender Operation und entsprechende RAI. Es ist auch bei Patienten mit schlecht differenzierten oder Inselschilddrüsenkarzinom mit minimaler extrathyreoidale Erweiterung oder auch in jenen ohne extrathyreoidale Verlängerung und in der Nähe Ränder betrachtet, in dem keine weitere Operation möglich ist. EBRT hat erhebliche Morbidität und ist in der Regel für Patienten mit hohem Risiko für ein Tumorrezidiv und die mit grober Resterkrankung vorbehalten. Akute (0 bis 6 Monate) EBRT Nebenwirkungen sind Ösophagitis, Dysphagie, Erythem, und ein Bedürfnis nach Tracheotomie, während Spätkomplikationen (6 Monate bis 2 Jahre) Xerostomie, Ösophagusstenose, tracheale Einschnürung, Karotisstenosen umfassen, und brachial plexopathy. IMRT bietet Dosisintensivierung, während Nebenwirkungen der Behandlung zu reduzieren durch Vermeidung oder Exposition gegenüber normalem Gewebe und kritische Strukturen, wie die Speiseröhre Reduktions (10,11). Aufgrund eines Mangels an prospektiven, randomisierten klinischen Studien, die Nutzen von EBRT, insbesondere bei Patienten unter 45 Jahren, ist ungewiss. Dennoch, wie bei unserem Patienten getan wurde, EBRT sollte bei Patienten mit signifikanten lokalen Progression nach RAI Therapie in Betracht gezogen werden.

Unser Patient ist kurz vor der maximalen Dosis von RAI über die hinaus das Risiko für Leukämie und andere sekundäre Malignitäten erhöht, so dass die Risiken die Vorteile überwiegen könnten. Andere Optionen, wie eine gezielte Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), müssen berücksichtigt werden. Klinische Studien TKIs für Schilddrüsenkarzinom verwendet wurden in 50% bis 70% der Patienten eine Stabilisierung der Erkrankung gezeigt, aber die Reaktion dazu neigt, 2 bis 3 Jahre begrenzt werden, nach dem Krankheitsverlauf (12-14). Aufgrund dieser kurzlebigen Reaktion ist es oft schwierig, zu entscheiden, wann TKI-Therapie einzuleiten. Wir würden eine TKI bei unserem Patienten berücksichtigen, wenn die Verdopplungszeit der Lungenknoten weniger als 1 Jahr ist.

Schlussfolgerungen

Während die Mehrheit der Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinom geheilt werden kann, variiert das biologische Verhalten des Krebses erheblich. Wir präsentieren eine ungewöhnliche Fall eines jungen Mannes mit aggressiven PTC mit umfangreichen Lymphknotenbefall und Lungenmetastasen. Trotz fortgeschrittener Erkrankung, er hat eine ziemlich gute Prognose, da er noch jung ist und der Tumor ist Jod-avid.

Referenzen

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KLINISCHE THYROIDOLOGY • Januar 2013 VOLUME 25 • AUSGABE 1 • © 2013

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