Verwaltung von Dysplastic Nevi, schwere Dysplasie Krebs.

Verwaltung von Dysplastic Nevi, schwere Dysplasie Krebs.

Verwaltung von Dysplastic Nevi, schwere Dysplasie Krebs.

Verwaltung von Dysplastic Nevi

Die Rolle der vollständige chirurgische Exzision

Kavitha K. Reddy, MD
Direktor der Dermatochirurgie
Klinik für Dermatologie
Boston University School of Medicine

Gary S. Rogers, MD
Professor für Dermatologie
Beverly Krankenhaus Cancer Center
Lahey Health System
Boston, Massachusetts

Atypische Mol, auch dysplastische Naevi (DN) genannt, werden von vielen als im grauen Bereich des Spektrums zwischen gutartigen nevi und Melanom zu wohnen. Wegen der Schwierigkeit, das Verhalten eines Individuums DN Beurteilung und die Assoziation mit einem erhöhten Gesamtrisiko von Melanomen, Ärzte und Patienten haben die Wahl zwischen Beobachtung und chirurgische Exzision gerungen. 1 In Ermangelung eines zuverlässigen prädiktiven Test oder formale Management-Richtlinien, viele Ärzte wählen die vollständige chirurgische Exzision von DN. mindestens 8-10 Prozent in gefährdeten Bevölkerungsgruppen, 2,3 sein posiert eine große gesundheitliche Belastung Die Prävalenz von DN wird angenommen. Ein verbessertes Verständnis ihrer Rolle in und Beziehung mit Melanom bleibt somit ein wichtiges Ziel.

Bei der Verfolgung dieses Ziels untersucht unser Forschungsteam detaillierte Ergebnisse der chirurgischen Exzision von DN sowie die Assoziation von DN mit Melanom. 1 Diese zentrale Daten wurden für klinisch relevante Maßnahmen analysiert und nach Grad der Atypie sortiert, die erste veröffentlichte Beweise für bestimmte DN Exzision Ergebnisse bilden.

Diagnose und Current Practices

Klinisch atypische Mole aufweisen Grenze oder Farbverfälschungen, haben eine variable und oft größer als gewöhnliche Mol (5-15 mm) und werden häufig bei Patienten mit zahlreichen nevi gefunden (oft gt; 50-100). 4 Clark, Lynch und Elder beschrieben ursprünglich die klinischen und histologischen Eigenschaften dieser Unterscheidungs ​​erscheinende nevi in ​​einem Teil des Melanoms neigende Familien und sporadisch in Individuen anfällig für Melanome. 5,6 Biopsy entweder normal erscheinende nevi oder klinisch atypische Nävi zeigt eine Teilmenge mit histologischen Merkmale von atypia, wie atypische melanozytäre Hyperplasie, Lamellen- oder eosinophile Fibrose und lymphatischer Entzündungsreaktion; diese sind nevi mit Architekturstörung oder dysplastischen Naevi genannt. 4 Manche bevorzugen diese Clark zu nennen’s nevi und stellt fest, dass der Begriff “dysplastische” kann bedeuten, dass alle DN signifikante maligne Potential haben. 7 Unifying diagnostischen Kriterien haben für atypische oder dysplastischen Naevi bis heute etabliert, aber eine Reihe von Gruppen haben vorgeschlagen, Kriterien nicht. 4,8

Die Anwesenheit von klinisch atypische Nävi und / oder histologische Dysplasie in nevi ist mit einer erhöhten Gesamt Melanom Risiko verbunden. 9 Aufgrund dieser erhöhten Risiko umfasst Managementberatung auf Hautkrebs Prävention und Aufdeckung, sowie regelmäßige Ganzkörperhautuntersuchungen. Weitere Management eines biopsiertem DN eine positive histologische Marge mit blieb variabel. Wie unsere Studie und andere gezeigt haben, in Abwesenheit signifikanter Beratung als Risikoverhalten hat es erhebliche in Empfehlungen inter Arzt Variabilität war für die Beobachtung oder Exzision, und ein Standard der Versorgung nicht nachgewiesen wurde. 1,10 In unserer Studie Stichprobe von 580 DN nach Biopsien DN mit einer positiven histologischen Marge berichten, wurden diejenigen mit milder histologischen Dysplasie am häufigsten beobachtet werden (nur 12 Prozent erhielten Exzision), wurden diejenigen mit moderaten Dysplasie variabel ausgeschnitten (63 Prozent), und die überwiegende Mehrheit der Patienten mit schwerer Dysplasie (82 Prozent) erhielt Exzision. Es überrascht nicht, berichtet nevi moderate histologischen Dysplasie zu haben stellen den nebulösen Teil des DN-Spektrum und das Management wurde entsprechend mehrdeutig. 1

Die chirurgische Exzision nach Biopsy

In unserer Studie von 580 dysplastischen Naevi und 216 primär kutanen Melanomen demonstrierte biopsiert DN eine Reihe wichtiger Merkmale (Abbildung 1 ). 1 Positive histologischen Margen mehr wurden häufig berichtet, wie der Grad der DN erhöht. Darüber hinaus biopsiert DN mit einer positiven histologischen Marge mit anschließender vollständiger Exzision behandelt wurden, häufiger als der Grad der DN erhöht. 1 Veränderungen in der Diagnostik bei Exzision biopsiertem DN und die Sätze der assoziierten Melanomen wurden untersucht. Primäre kutane Melanome wurden ebenfalls überprüft und analysiert, um die Art und Tiefe des malignen Melanoms, um zu bestimmen, die Rate der DN-assoziierten Melanom, und Grad der zugehörigen DN. 1

Die Studie Ergebnisse liefern Hinweise darauf, dass mild und mäßig dysplastische Naevi im Allgemeinen anders als mäßig bis schwerer und stark dysplastische Naevi verhalten. 1 der Biopsie diagnostiziert DN, zwei gefunden Melanom auf Nachexzision zum Hafen; beide waren mäßig bis schwerer dysplastischen Naevi. Eine 3,1-Prozent-Rate von Melanomen wurde mit mittelschwerer bis schwerer Dysplasie auf Exzision von DN diagnostiziert. Im Gegensatz dazu gab es keine Instanz in der Studie von einer Biopsie diagnostiziert leicht oder mäßig dysplastische Naevus Melanom auf Exzision enthält.

Von 216 bewerteten Primär Melanomen, war eine signifikante Assoziation mit mäßig-zu stark oder stark DN auch evident. In Fällen, in denen eine Einstufung von DN angegeben wurde, 93 Prozent der DN-assoziierten Melanomen zeigte mäßig bis schwerer oder schwer DN. Mild und mäßig dysplastische Naevi wurden signifikant seltener (6 Prozent der Zeit, wenn eine Klasse angegeben wurde) in DN-assoziierten Melanomen gefunden.

Unsere Daten deuten darauf hin, dass die Exzision Biopsie diagnostiziert DN mit mittelschwerer bis schwerer und / oder schwerer Dysplasie kann messbare Vorteile in der Früherkennung und mögliche Prävention der damit verbundenen Melanom bieten. 1 Die Daten zeigen auch, dass Routine Exzision Biopsie diagnostiziert DN mit leichter oder mäßiger Dysplasie kann deutlich weniger Nutzen haben. 1 Wie es üblich ist, den gesamten klinisch sichtbar nevus während Biopsie zu entfernen, unsere Ergebnisse sind am generalizable zu Fällen, in denen die Läsion mit der anfänglichen Biopsie klinisch entfernt wurde. Die Daten legen nahe, dass weitere Pathologe-ausgesprochenen Empfehlungen für Routine vollständige Exzision von klinisch entfernt DN mit leichter oder mäßiger Dysplasie unnötig sein. Basierend auf diesen Daten wird eine weitere Prüfung der Risiken gefördert und Vorteile der Exzision in der Verwaltung dieser gemeinsamen Hautläsionen. 1

Key Considerations

Untersuchung der Ergebnisse der Exzision von DN ist ein Meilenstein in unserem Verständnis von DN und wirft wichtige Fragen zur Diskussion.

DN der Regel erhalten aggressivere Management von beiden Pathologen und Klinikern in Fällen positiver Margen und mit Noten von atypia erhöhen. In unserer Studie 1,10, wie der Grad der DN erhöht, positiv wurden mehr histologischen Margen häufig berichtet, und DN mit einer positiven histologischen Marge wurden häufiger mit vollständiger Exzision behandelt. 1 Während die Mehrheit der dysplastischen Nävi gelten als gutartige Läsionen, zunehmende Besorgnis über die diagnostische Genauigkeit und das Risiko der Transformation scheint mit einem höheren Grad der Atypie korreliert. Unsere Studie bestätigt die Gültigkeit dieser Bedenken in Fällen von DN mit mittelschwerer bis schwerer atypia und schwere atypia, für die Exzision einen messbaren Nutzen in Melanom Diagnose und mögliche Melanom Prävention bietet. 1 Darüber hinaus zeigen die Daten, dass mild und mäßig dysplastische Naevi scheinen ein hohes Maß an Diagnosegenauigkeit auf Biopsie und einer deutlich geringeren Assoziation mit Melanom zu haben, so Exzision weniger Vorteile bietet. 1

Viele Pathologie Berichte routinemäßig enthalten Kommentare, die DN mit mittlerem oder höherem atypia und einem positiven histologischen Rand vollständig herausgeschnitten werden sollte um die Diagnose zu bestätigen. 11 Es wurde in der Literatur informell berichtet, dass viele Pathologen die gemeldete DN Grad erhöhen kann, wenn eine positive Marge gefunden, was darauf hindeutet, 12 Pathologen’ Wunsch, ein vollständig ausgeschnitten DN mit negativen histologischen Ränder zu sehen, bevor sie in der gerenderten Diagnose zuversichtlich fühlen. Unsere Studie legt nahe, dass eine solche diagnostische Bedenken in Fällen von durch Biopsie diagnostiziert DN mit einer stark atypische Komponente geeignet sein können, die eine signifikante Rate von Melanomen bei vollständiger Exzision zeigen. Doch mehr Vertrauen in die Biopsie Diagnose von klinisch leicht entfernt und mäßig dysplastische Naevi gerechtfertigt sein, da in unserer Studie keine schweren Atypien oder Melanom bei vollständiger Exzision enthüllt. 1 Basierend auf diesen Daten, Pathologen ausgegebenen Kommentare Routine vollständige Exzision Beratung der Diagnose von biopsiert leicht zu bestätigen und mäßig dysplastische Naevi mit negativen klinischen Margen und eine positive histologische Marge unnötig sein kann.

Jüngste Studien haben einen weiteren Anstieg der Melanom-Diagnose bei Exzision von dysplastischen Nävi untersucht, viele dieser Befunde unterstützen. In einer Studie von 77 histologisch acral nevi dysplastischen mild mit starken atypia keines offenbart Melanom bei Exzision. 13 Eine Studie von 134 Fällen von biopsiert nevi mit histologisch mittelschwerer oder schwerer Dysplasie ähnlich nicht das finden Melanom auf Exzision. 14

Inter-Beobachter diagnostische Variabilität unter Pathologen bleibt eine Überlegung. 11 Einheitliche Richtlinien und verbesserte diagnostische Konkordanz eine Priorität sein sollte, mit Proben optimal durch ein Board-zertifizierten Dermatopathologen interpretiert. Mögliche Interobserver Variabilität scheint nicht wahrscheinlich Routine Nachexzision jeder Biopsie diagnostiziert mäßig dysplastische Nävus aus Angst vor pathologischen Fehldiagnose zu rechtfertigen. Diagnostische Einschränkungen in dieser Hinsicht sollte durch kontinuierliche Forschung und Entwicklung von einheitlichen Richtlinien der Pflege verbessert werden.

Bei der Beurteilung der Gefahr einer Transformation eines DN, Tsao und Kollegen haben eine Gesamtquote von 1: 10.000 für schätzungsweise “durchschnittlich” atypischen Nävus, bezogen auf die Raten der Assoziation von atypischen Naevi mit Melanomen, die mit unseren Daten konsistent sind. 1,15 Risikostratifizierung durch Klasse der atypischen Nävus erscheint klug. Unsere Studie Daten liefern Hinweise darauf, dass, wenn DN in einigen Fällen Vorläuferläsionen zu Melanomen, mäßig bis schwerer und stark dysplastische Naevi möglicherweise eher leicht oder mäßig dysplastische Naevi zu verwandeln als. 1

Obwohl Bedenken bestehen, dass das biologische Verhalten jedes einzelnen DN nicht möglich ist, vorherzusagen, die meisten einig, dass die Großhandels Entfernung von DN nicht gerechtfertigt ist. Ebenso 12 wird die Routine Nachexzision aller unvollständig exzidierten DN in einem Individuum oder einer Population von Patienten, nicht notwendig sein. Vermutlich ausgewählt DN für die Biopsie erschienen sind klinisch verdächtiger als der Patient’s andere nevi, aber es gibt keine Beweise dafür, dass die klinische Auswahl eines DN für die Biopsie mit einem erhöhten Risiko der zukünftigen Transformation korreliert. 12,16 In unserer Studie gab es keine Fälle von Melanomen an der Stelle eines zuvor biopsiert DN entstehen. 1 Zwei Studien haben Patienten mit nicht vollständig ausgeschnitten DN gefolgt für 5 und 17 Jahren sind, und in ähnlicher Weise zu finden Melanom an der Stelle eines biopsiertem DN, was darauf hindeutet, dass die Gefahr von Melanomen Entwicklung am Standort eines biopsiert DN ist sehr gering ausgefallen. 17,18

Schließlich ist das Risiko, dass ein wiederkehrender gutartiger Maulwurf oder rezidivierenden DN als Pseudo-Melanom auftreten können, was zu unnötigen Operationen führt, scheint wenig verfügbaren Literatur basiert. 19 Weitere Daten wäre wertvoll, da es nur wenige veröffentlichte Fälle. Rezidive von DN nach Biopsie wurde als 3,6 Prozent, ähnlich wie die 3,3 Prozent Rezidivrate bei benignen Naevi gefunden berichtet. 20 Biopsy Marge Positivität scheint nicht die Rezidivrate zu beeinflussen, dass anzeigt, rezidivierende nevi zu verhindern, Nachexzision von sowohl typische und atypische nevi haben entweder negative oder positive Biopsie Margen würden in Betracht gezogen werden. 20 Shave Umzüge sind mit einem höheren Risiko eines erneuten Auftretens verbunden sind, und Punsch Exzisionen die gesamte klinische Läsion Probenahme kann optimal berücksichtigt werden, wenn eine Wiederholung zu verhindern suchen. 20

Fortsetzung Auswertung der primären Eigenschaften von atypischen Naevi und die damit verbundenen klinischen Ergebnisse werden
unterstützen Ärzte und Patienten in eine geeignete Behandlung Entscheidungen über diesen schwierigen Läsionen zu machen, sowie Hilfe Melanom Prävention und Aufdeckung Anstrengungen bei der Verbesserung.

Klinische Empfehlungen

Bei der Beratung Patienten, die eine Biopsie Diagnose dysplastischer Nävus mit einer positiven Marge haben, die Diskussion über die Regel gutartig Natur der meisten DN, relevanten Bedenken und Unsicherheiten über die ultimative Verhalten einiger nevi, besonders hochwertige DN und Überprüfung der Behandlungsmöglichkeiten ist ermutigt (Figur 2 ). Durch die Erklärung der Assoziation mit einem erhöhten Gesamtrisiko von Melanomen an jeder Stelle kann der Arzt moderate übermäßige Ängste über eine bestimmte Person nevus helfen, während eine angemessene Überwachung der gesamten Hautoberfläche ermutigend für verdächtige oder Ändern Läsionen sowie Bildung auf Melanom-präventive Verhaltensweisen .

Bei Patienten mit DN eine stark atypische Komponente (mäßig bis schwerer und stark dysplastische Nävi), die erhöhte Assoziation mit Melanom und erhöhte Rate von Melanomen Diagnose bei Exzision enthalten, können allgemeine Verwaltung durch Exzision zur Unterstützung überprüft werden. In Fällen von mäßig dysplastische Naevi, schlagen unsere Studiendaten die Möglichkeit, im Allgemeinen gutartige Verhalten, das von leicht dysplastischen Naevi ähnlich sein kann. Dieser Nachweis unterstützt die allgemein anerkannten Management-Methode der periodischen Beobachtung für milde dysplastischen Naevi mit einer positiven Marge, und schlägt vor, dass eine Beobachtung für mäßig dysplastische Naevi eine ähnlich vernünftige Option darstellt. Zuverlässige Beweise für milde meisten oder mäßig dysplastische Naevi als wahre Vorläuferläsionen voran zu Melanom mit einer höheren Rate als typisch benigne Naevi verhalten bleibt fehlt oder unzureichend. 4 Bis jedoch ein weiterer Beweis und diagnostische Tests können unser Verständnis von DN zu verbessern entwickelt werden, wobei jede Läsion sollte berücksichtigt mit Exzision im Rahmen des einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden gegebenenfalls durch den Patienten betrachtet und behandelnden Arztes.

Während die histologische Einteilung in Kategorien von leicht, mittel und schwere atypia scheint eine Anleitung zu geben, wie Melanom Risiko, künftig eine verbesserte Klassifizierung durch genetische oder biologische Eigenschaften erlauben können uns Risiko Schichtung zu verbessern und damit zur Verbesserung der Ausgewogenheit von Risiken und Nutzen der chirurgischen Exzision . Letztlich durch das Sammeln von Beweisen Management von atypischen Naevi zu führen, werden wir unsere Melanom Prävention und Behandlung Anstrengungen zu verbessern und gleichzeitig unnötige chirurgische Eingriffe und Komplikationen zu begrenzen.

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Das Melanom Brief Sommer 2014, Vol. 32, No. 2 Artikel

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