Wie zu erkennen und zu behandeln akute …

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Wie zu erkennen und akute HIV-Syndrom Treat

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Barbara Lee PERLMUTTER, M. D. PH.D. JORDAN B. GLASER, M. D. und samwel O. Oyugi, M. D. Staten Island University Hospital, Staten Island, New York

Am Fam Physician. 1999 1. August; 60 (2): 535-542.

Siehe im Zusammenhang mit Patienteninformationen Handout über die akute HIV-Syndrom. von den Autoren dieses Artikels geschrieben.

Siehe ähnliche Editorials auf den Seiten 407 und 411.

Artikel Rubriken

Die Diagnose der akuten humanen Immundefizienz-Virus (HIV) Syndrom erfordert einen hohen Index des Misstrauens und der richtigen Labortests. Die Patienten mit dem Syndrom kann Fieber, Müdigkeit, Hautausschlag, Pharyngitis oder andere Symptome. Primäre HIV-Infektion sollte bei jedem Patienten mit einer möglichen HIV-Exposition in Betracht gezogen werden, die mit Fieber unbekannter Ursache präsentiert. Die Diagnose beruht auf einer positiven HIV-1-RNA-Ebene (mehr als 50.000 Kopien pro ml) in der Abwesenheit von einer positiven enzyme-linked immunosorbent Antikörper-Assay (ELISA) und Western-Blot-bestätigende Antikörpertest auf HIV. Eine frühzeitige Diagnose ermöglicht die Patientenaufklärung sowie die Behandlung, die den Krankheitsverlauf verzögern. Dreifach-Kombination antiretrovirale Therapie sollte auf unbestimmte Zeit sofort und fortgesetzt werden gestartet. Die Einhaltung der Medikamente nicht ausreichend ist wesentlicher Nutzen zu maximieren und die Entwicklung der viralen Resistenz entmutigen.

Im Frühjahr 1986, eine 24-jährige bisexuelle Mann mit Fieber vorgestellt, deutlich geschwollene Halslymphknoten und eine exsudative Tonsillitis. Er hatte Atemnot und Husten mit einer normalen Röntgenaufnahme des Thorax. Keine Krankheitserreger identifiziert wurden. Es wurde angenommen, dass er die neue Krankheit haben könnte genannt &# X201C; erworbenes Immunschwächesyndrom&# X201D; (AIDS), aber ein Human Immunodeficiency Virus (HIV) Antikörper-Test war negativ. Er wurde für mögliche Pneumocystis carinii Lungenentzündung behandelt, und seine Symptome in den folgenden 2 Wochen gelöst. Drei Monate später er positiv getestet für HIV-1-Antikörper an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), und die Feststellung wurde durch eine Western-Blot-Test bestätigt. Er fortgeschritten, um AIDS und starb innerhalb von 10 Jahren.

Heute ist diese Darstellung des Menschen würde als akute HIV-Syndrom erkannt werden. Es ist nun bekannt, dass 50 bis 90 Prozent der Patienten akut mit HIV infiziert Erfahrung mindestens einige Symptome der akuten retroviralen syndrome.1 Die häufigsten Befunde des Syndroms sind Fieber (80 bis 90 Prozent), Mattigkeit (70 bis 90 Prozent) , Hautausschlag (40 bis 80 Prozent), Kopfschmerzen (32 bis 70 Prozent) und Lymphadenopathie (40 bis 70 Prozent). Weitere Ergebnisse sind: Pharyngitis, Myalgie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und anderen symptoms2 (Tabelle 1) 0,3 Symptome in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen nach der HIV-Exposition und reicht von einigen Tagen bis zu mehreren Monaten entwickeln, aber in der Regel weniger als 14 days.3

Die Häufigkeit der Symptome und Befunde zugeordnet akute HIV-Infektion

Die Differentialdiagnose der frühen Ergebnisse der akuten HIV-Infektion kann verwirrend sein. Wegen eines niedrigen Index der Verdacht, wird die Diagnose in nicht weniger als 75 Prozent der patients.3 Akute HIV-Infektion verpasst ähneln können infektiöse Mononukleose, Grippe, schwere Streptokokkenpharyngitis, virale Hepatitis, Toxoplasmose oder auch sekundäre Syphilis (Tabelle 2). Beispielsweise könnte ein Patient mit Symptome einer HIV-Infektion tatsächlich eine HIV-negativen jungen Erwachsenen zum ersten Mal die Auswirkungen einer primären Immunerkrankung beteiligt B-Zell- und / oder T-Zelldysfunktion manifestiert sein. (Immunoglobulin-A-Mangel&# X2014; bei weitem die häufigste immunodeficient Zustand&# X2014; oft präsentiert nach dem Alter von 21 years.4) Auf der anderen Seite, ein Patient, der mit einer ungeklärten fiebrigen Erkrankung aus den Tropen zurück Häufig wird angenommen, Malaria zu haben, Typhus, Schistosomiasis, Filariose oder eine Darm-Infektion helminthic aber kann tatsächlich HIV-Infektion haben. Eine Studie ergab, dass 3 Prozent solcher Reisende mit HIV.5 infiziert waren Gebiete in denen AIDS und Malaria endemisch sind, 23 Prozent der Fiebern sind letztlich auf eine HIV-Infektion und nur 15 Prozent auf malaria.6 Alter ist auch ein Faktor, mit dem Diagnose akuter HIV-Infektion häufig bei Patienten über 50 Jahre verzögert old.7

Differentialdiagnose der akuten HIV-Infektion

Hausärzte werden die ersten sein viele der neuen Fälle von HIV-Infektion zu begegnen. Weil die Quelle Person wird in der Regel nicht während der Kontakt schlecht erschienen ist, wird das neu präsentiert symptomatischen Patienten erkennen die Möglichkeit nicht erworben von mit HIV-Infektion. Allerdings, wenn ein Patient mit Fieber und Müdigkeit zeigt, eine sexuell übertragbare Krankheit oder einer eindrucksSymptomKomplex, die Möglichkeit einer HIV-Exposition oder Hochrisikoverhalten sollte überprüft werden.

Neben offensichtlich riskante Verhaltensweisen wie ungeschützten Sex (vaginal, oral oder anal) und intravenöse Konsum illegaler Drogen (unter Einbeziehung gemeinsamen Nadeln oder eine gemeinsame &# X201C; Herd&# X201D; welche in mehrere Spritzen eingetaucht), weniger offensichtliche Quellen der HIV-Infektion untersucht werden sollte. Junge Athleten wurden Testosteron unter Verwendung einer gemeinsamen Spritze zu injizieren bekannt. Die gemeinsame, geschärft Kunststoff &# X201C; Stroh&# X201D; Kokain zu schnupfen kann HIV durch die Nasenschleimhaut zu übertragen. Piercing und Tätowieren kann das Risiko einer HIV-Exposition erhöhen. Exposition am Arbeitsplatz ist eine mögliche, aber seltene Quelle der HIV-Infektion in den Gesundheitssektor.

Diagnostizieren akute HIV-Infektion

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Blut während der akuten Phase der HIV-Infektion (Tage bis Wochen nach der Exposition) genommen zeigen kann Lymphopenie und Thrombozytopenie, aber atypischen Lymphozyten sind selten. Die CD4-Zellzahl bleibt in der Regel normal. Die HIV-1-Antikörper-Tests (ELISA und Western-Blot-Test), die einzigen Tests verwendet offiziell HIV-Infektion festgestellt zu diagnostizieren, werden nicht positiv, bis drei oder vier Wochen (manchmal sogar Monate) nach der Infektion erworben wird.

Auf der anderen Seite wird die quantitative Plasma-HIV-1-RNA-Ebene (Viruslast) durch Polymerasekettenreaktion (PCR), die 95 bis 98 Prozent empfindlich für HIV ist, wird 8 positive innerhalb von 11 Tagen nach infection.9 während der symptomatischen Phase akute HIV-Infektion zeigt die virale RNA von über 50.000 Kopien pro mL.3 Drei Fälle von falsch-positive HIV-1-RNA-Tests berichtet worden; In jedem Fall wurde jedoch die Person Symptome nicht aufweist und der Viruslast war weniger als 2.000 Kopien pro mL.10 Das Vorhandensein von hohem Titer HIV-I RNA (mehr als 50.000 Kopien pro ml) in der Abwesenheit von HIV-Antikörper stellt die Diagnose einer akuten HIV infection.3. 11

HIV-1-Antikörper und Virusbelastungstests sind leicht erhältlich durch kommerzielle Labors und sollte durchgeführt werden, wenn ein Patient mit Anzeichen und Symptome einer akuten HIV-Syndrom darstellt und einer Geschichte, die mit HIV-Infektion kompatibel ist. Wenn die virale RNA-Quantifizierung nicht verfügbar ist, kann ein Serum oder Plasma p24-Antigen-Test verwendet werden, Virusinfektion vor dem Auftreten von HIV-Antikörper nachzuweisen.

Wenn akute HIV-Infektion stark vermutet wird, aber die HIV-1-RNA-PCR-Test ist negativ oder zeigt einen niedrigen Titer, die anfängliche hohe virale RNA kann bereits abgeklungen. Der Patient sollte mit HIV-1-Antikörper-Tests an drei Monate, sechs Monate und ein Jahr folgen. Wenn diese Tests negativ bleiben, sollte eine andere Diagnose in Betracht gezogen werden.

Nutzen und Risiken der Behandlung

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Obwohl die Behandlung von akuten primären HIV-Infektion kann schwierig erscheinen, überzeugende Berichte zeigen, dass die Verabreichung von potenten antiretrovirale Therapie in einer schnellen und anhaltenden Rückgang der Viruslast unter der Nachweisgrenze innerhalb von drei months.12 führen kann. 13 Ferner Studien der CD4- und CD8-Lymphozyten-Dynamik zeigen die Wiederherstellung der normalen Verhältnis, reflektierenden Rückgewinnung des Immun system.14 In einer Untersuchung von HIV-1&# X2013; spezifische zellvermittelte Immunantwort, die Behandlung von akuter HIV-Infektion führte zur Wiederherstellung des Virus-spezifischen Immunität mit der Kontrolle der Virämie in sechs von sechs Personen studied.15

Frühe Einrichtung der antiretroviralen Therapie hat den Vorteil, dass die Viruslast gering zu halten, indem die Replikation und das Auftreten von resistenten HIV-Phänotypen zu reduzieren. Es kann auch Immun Erschöpfung wegen der erhöhten Immunstimulation verhindern, dass die starke Antigenität von HIV während des primären infection.16 resultierenden Dies ist für eine günstigere Ausgangsimmunantwort auf HIV ermöglicht.

In einzelnen Fällen wurde die Behandlung nach einer gewissen Zeit ohne negative Auswirkungen gestoppt. Beispielsweise die &# X201C; Berlin Patient&# X201D; wurde für sechs Monate nach der akuten HIV-Infektion aggressiv behandelt; der Patient hielt dann die Einnahme von Medikamenten, aber frei von Symptomen, die mit kaum nachweisbar HIV-1-RNA für mehr als eine year.17 blieb jedoch auch andere Patienten nach dem Absetzen treatment.18 Die Ergebnisse stoppen antiretrovirale Medikamente zu einem bestimmten Zeitpunkt nach dem frühen Beginn erholte sich haben der Therapie werden derzeit untersucht.

Wenn akute HIV-Infektion nicht behandelt wird, verschwinden die Symptome, zusammen mit der Virämie. Die Person trägt eine verlängerte Phase der versteckten viralen Replikation während der das Virus nicht aus dem Blut und HIV-1-RNA-Spiegel sein kann niedrig oder nicht nachweisbar kultivierbar sein. In den nächsten fünf bis 10 Jahren, Lymphknoten Architektur zerstört wird, bestimmte CD4 und CD8-Zelllinien allmählich erschöpft sind und die Progression zu symptomatischen Erkrankung tritt schließlich (Abbildung 1) .19 Einige subtile Effekte entwickeln, reflektieren frühen Enzephalopathie, 20, sondern die Leber, Nieren und Lipidstoffwechsel werden geschont.

HIV-Infektion ohne Behandlung

[Korrigiert] Naturgeschichte von Human Immunodeficiency Virus (HIV) -Infektion in den durchschnittlichen Patienten ohne antiretroviralen Therapie, von der Zeit der HIV-Übertragung bei 10 bis 11 Jahren zum Tode. Der anfängliche Ausbruch von Virämie mit sehr hoher HIV-1-RNA-Spiegel (&# X25cf;) wird durch einen längeren Zeitraum verfolgt, während der viralen Replikation weiterhin mit niedrigeren, aber messbare HIV-1-RNA-Spiegel (&# X25b4;). Mit dem Rückgang der CD4-Lymphozyten (&# X25a0;) und der Zusammenbruch des Immunsystems, High-Level-Virämie, Symptome und opportunistische Infektionen entwickeln, und der Tod tritt schließlich.

Adaptiert mit Erlaubnis von Fauci AS, Pantaleo G, Stanley S, Weissman D. immunopathogenen Mechanismen der HIV-Infektion. Ann Intern Med 1996; 124: 654&# X2013; 63.

HIV-Infektion ohne Behandlung

[Korrigiert] Naturgeschichte von Human Immunodeficiency Virus (HIV) -Infektion in den durchschnittlichen Patienten ohne antiretroviralen Therapie, von der Zeit der HIV-Übertragung bei 10 bis 11 Jahren zum Tode. Der anfängliche Ausbruch von Virämie mit sehr hoher HIV-1-RNA-Spiegel (&# X25cf;) wird durch einen längeren Zeitraum verfolgt, während der viralen Replikation weiterhin mit niedrigeren, aber messbare HIV-1-RNA-Spiegel (&# X25b4;). Mit dem Rückgang der CD4-Lymphozyten (&# X25a0;) und der Zusammenbruch des Immunsystems, High-Level-Virämie, Symptome und opportunistische Infektionen entwickeln, und der Tod tritt schließlich.

Adaptiert mit Erlaubnis von Fauci AS, Pantaleo G, Stanley S, Weissman D. immunopathogenen Mechanismen der HIV-Infektion. Ann Intern Med 1996; 124: 654&# X2013; 63.

Einige Forscher schlagen vor, dass Personen, die nicht für die akute HIV-Infektion behandelt in einer günstigeren Position sein kann, wenn eine Heilung schließlich gefunden wird, 21, weil sie die Toxizitäten von potenten Medikamente verschont wurden, haben die Entwicklung von Medikamenten-resistenten HIV vermieden und haben nicht den Stress von teuren, komplexen gelitten und potentiell toxischen Medikamenten. Allerdings scheinen die potenziellen Vorteile einer frühzeitigen Behandlung sowohl die Risiken als auch negative Auswirkungen solcher treatment.22 aufzuwiegen

Behandlung akuter HIV-Infektion

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Die Patienten während der akuten primären HIV-Infektion identifiziert sollte mit antiretroviralen Kombinationstherapie behandelt werden, unter der Nachweisgrenze auf Plasma-HIV-1-RNA-assays.1 virale Replikation auf ein Niveau zu unterdrücken. 23 Obwohl Gegner dieser Empfehlung für eine konservative Behandlung argumentieren, 21 überzeugende Argumente für die frühe aggressive Therapie gewesen presented.22

Patienten, die mit einer symptomatischen akuten HIV-Syndrom präsentiert haben eine schlechtere Prognose als solche mit asymptomatischen primären HIV infection.24 Eine frühzeitige Behandlung kann durch Abstumpfung das hohe Niveau der HIV-Replikation (zur Verringerung der Funktion des Immunsystems zu erhalten &# X201C; Sollwert,&# X201D; oder die Plasmakonzentration von viraler RNA) und während dieser Zeit eine Beschädigung des Immunsystems reduziert wird. Somit hat die frühe Behandlung das Potenzial, den Sollwert zu verringern (und damit den Krankheitsverlauf zu verzögern), reduzieren Sie die viralen Mutationsrate und verringern das Risiko einer HIV transmission.1 Die aktuelle Empfehlung zu verwenden ist, auf unbestimmte Dauer, antiretrovirale Kombinationstherapie mit an mindestens drei Wirkstoffe, denen der Patient ausgesetzt nie.

In den meisten unbehandelten Patienten, Set-Punkt Plasma-HIV-1-RNA-Spiegel stabilisieren zwischen 1.000 und 10.000 Exemplaren pro ml für eine Reihe von Jahren. In den fortgeschrittenen Stadien von AIDS, HIV-1-RNA-Werte mehr als 1 Million Kopien pro ml. In Abwesenheit der Behandlung, die scheinbare &# X201C; nonprogessor&# X201D; mit einer HIV-1-RNA-Niveau von weniger als 400 Kopien pro ml ist selten. Nonprogression ist der Zustand, hoffentlich erreichbar mit frühen aggressiven therapy.1

Die drei-Drogen-Kombinationen können die gleichen sein wie diejenigen, die HIV-Infektion festgestellt behandeln verwendet (Tabelle 3) .1 Wir Folgendes verwenden:

Ein Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTI) mit guten und zentralen Nervensystem Penetration, wie Zidovudin (Retrovir; AZT), Stavudin (Zerit; d4T) oder Abacavir (Ziagen).

Ein nonthymidine NRTI wie Didanosin (Videx, DDI), Lamivudin (Epivir, 3TC) oder zalcitabine (Hivid; ddC).

Ein Proteaseinhibitor wie Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Norvir), Saquinavir (Fortovase) oder Amprenavir (Agenerase). Wenn ein Protease-Hemmer nicht vertragen wird oder wenn der Plan-Protease-Inhibitoren ist für die zukünftige Verwendung behalten sollte Widerstand entwickeln, ein Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitor, wie Nevirapin (Viramune), Delavirdin (Rescriptor) oder Efavirenz (Sustiva; EFV), sollte versucht.

* &# X2014; Eine Auswahl aus der Spalte 1 und eine Auswahl von Spalte 2.

Adaptiert mit Erlaubnis von Dept of Health and Human Services und der Henry J. Kaiser Foundation. Richtlinien für die Verwendung von antiretroviralen Wirkstoffen bei HIV-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen. MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1998; 47 (RR-5): 43&# X2013; 82 [Veröffentlicht Erratum in MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1998; 47: 619].

Empfohlen antiretroviralen Arzneimitteln für die Behandlung von bestehender HIV-Infektion *

* &# X2014; Eine Auswahl aus der Spalte 1 und eine Auswahl von Spalte 2.

Adaptiert mit Erlaubnis von Dept of Health and Human Services und der Henry J. Kaiser Foundation. Richtlinien für die Verwendung von antiretroviralen Wirkstoffen bei HIV-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen. MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1998; 47 (RR-5): 43&# X2013; 82 [Veröffentlicht Erratum in MMWR Morb Mortal wchtl Rep 1998; 47: 619].

Da die Behandlung auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden muss, bis neue Wirkstoffe eingeführt werden oder ein Heilmittel gefunden wird, müssen einige wichtige Punkte zu beachten. Vor diesem komplexen Therapie begonnen wird, sollte der Patient beraten werden, dass die Therapie zu unterbrechen oder Dosierungen Verringerung der viralen Resistenz führen kann, die nicht reversibel ist. Jede Anstrengung sollte ein Regime zu wählen gemacht werden, die dauerhaft und erträglich ist, und dass der Patient für eine lange Zeit anhaften kann. Die anfängliche Therapie braucht die wirksamste verfügbar sein, so sollte es eine sein, die für den Patienten sowohl in Bezug auf Nebenwirkungen und Lifestyle bequem ist.

Praktisch alle antiretroviralen Wirkstoffen haben potenziell schweren Neben effects.1. 23 Bemerkenswerte Effekte von Protease-Inhibitoren gehören die Entlarvung eines latenten Diabetes mellitus, die Entwicklung von Hyperlipidämie oder Lipodystrophie (Fettablagerungen und den aufgeblähten Bauch bekannt als &# X201C; Protease Wanst&# X201D;), die Erhöhung der Transaminasen und die Reaktivierung von zuvor ruhenden Virushepatitis. Indinavir kann Nephrolithiasis verursachen und daher nicht mit vorbestehenden Nierenerkrankung bei Patienten verwendet werden soll. Die Nucleoside können Pankreatitis, periphere Neuropathie, Übelkeit und Kopfschmerzen verursachen. Abacavir und Amprenavir können schwere Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen. Efavirenz kann Dysphorie und Alpträume verursachen.

Wenn die Behandlung unterbrochen werden muss, sollten alle Medikamente gestoppt werden, um die Entwicklung von viralen Resistenz zu vermeiden. Abacavir sollte nicht neu gestartet werden, weil tödlichen Überempfindlichkeitsreaktionen auf rechallenge aufgetreten sind.

Schlussbemerkung

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Hat eine aggressive Behandlung der akuten HIV-Infektion wirklich Morbidität und Mortalität zu verringern? Obwohl nur wenige kontrollierte Studien durchgeführt wurden, zeigen die verfügbaren Daten, dass eine frühzeitige und nachhaltige Therapie in der persistenten Unterdrückung der HIV-Replikation mit Rekonstitution bestimmter Virus-spezifische Immun responses.15 führen kann. 16 Wir glauben, dass die Behandlung die beste Hoffnung für Patienten mit akuten HIV-Infektion zur Verfügung stellt. Einige Quellen von aktualisierten AID Informationen sind in der Tabelle 4 zur Verfügung gestellt.

Die Autoren

Barbara Lee PERLMUTTER, M. D. PH.D. ist Assistant Professor für klinische Medizin an der State University of New York (SUNY) in Brooklyn Health Science Center, und in den Abteilungen von Medizin und Familie der Praxis am St. Mary Hospital, Hoboken ein behandelnder, N.J. sie ihren medizinischen Abschluss an UMDNJ erhalten&# X2013; New Jersey Medical School in Newark. Dr. Perlmutter bietet medizinische Versorgung für HIV-infizierten Patienten in ihrem Arbeitszimmer, in Zentren für Obdachlose und an der Infektionskrankheit Klinik von Staten Island University (N. Y.) Hospital.

JORDAN B. GLASER, M. D. ist Associate Professor für klinische Medizin am SUNY Health Science Center in Brooklyn und Direktor von Infektionskrankheiten und die Aids-Programm in Staten Island University Hospital. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der SUNY Health Science Center in Brooklyn College of Medicine. Dr. Glaser bietet medizinische Versorgung für HIV-infizierten Patienten in seiner Privatpraxis, in der lokalen Obdachlosen-Zentren und in der Besserungs Einstellung.

Samwel O. Oyugi, ist M. D. eine interne Medizin wohnhaft in Staten Island University Hospital. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der University of Connecticut School of Medicine, Farmington. Ein Eingeborener von Kenia, Dr. Oyugi hat ein Interesse an Infektionskrankheiten und Tropenmedizin.

Korrespondenzadresse Barbara Lee Perlmutter, M. D. Ph.D. 20 Ebbitts St. Staten Island, NY 10306. Nachdrucke sind nicht von den Autoren zur Verfügung.

Die Autoren danken Jennifer Miller Aboujaoude, M.L.S. Direktor der Medizinischen Bibliothek in Staten Island (N. Y.) Universitätsklinik für die Unterstützung mit Referenzmaterialien und Francine DiGregorio für die Vorbereitung des Manuskripts zu unterstützen.

Die Bundesregierung veröffentlicht aktualisierte Richtlinien für den Einsatz von antiretroviralen Wirkstoffen am 5. Mai 1999,1 Diese Richtlinien sind aktueller als die Prinzipien der Therapie durch die National Institutes of Health in 1998,23 Kopien der Behandlungsrichtlinien veröffentlicht und alle Updates sind von der HIV verfügbar / AIDS-Behandlung Information Service (ATIS): Telefonnummer: 800-448-0440; Faxnummer: 301-519-6616; ATIS-Website: http://www.hivatis.org.

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